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[硕士论文] 王明龙
外科学(整形) 中国人民解放军海军军医大学;第二军医大学 2017(学位年度)
摘要:背景:自体脂肪移植已有近百年历史。但因为游离脂肪细胞移植早期未建立有效血供而导致移植脂肪大量坏死。如何能有效促进移植脂肪血管化进而提高其成活率成为整形外科医生困扰已久的问题。近些年各种研究大部分集中在添加各种细胞因子,通过调控血管生长因子达到促进血管化的目的。然而参与新血管形成并非单一的调控环节,需要多种细胞因子及相关细胞共同参与、相互作用。CAL技术即在游离脂肪细胞移植技术中添加ADSCs,ADSCs可分泌多种细胞因子及生长因子,在一定程度上提高了移植脂肪成活率,但距离理想的高成活率仍具有一定差距。目前EPC作为内皮细胞的前体细胞,参与血管的生理性及病理性形成。然而生理状态下外周血EPC数量极少。体外既使能培养、扩增足量的EPC,但长时间培养后容易导致干细胞分化而失去血管生成能力。大量研究表明,EPC可被基质细胞衍生因子1a(SDF-1a/CXCL12)趋化,通过SDF-1a与CXCR4受体结合激活传导通路,迅速动归巢到局部作为主要细胞成分参与血管新生及血管内皮修复。目前国内外有应用SDF-1a作为趋化剂趋化EPC促进血管修复及再通的研究,但尚未见通过应用SDF-1a修饰的脂肪干细胞体内定向趋化EPC促进移植脂肪血管重建的研究。
  目的:1、脂肪干细胞获取、鉴定及细胞生长特性研究。2、CXCL12慢病毒载体的构建、转染脂肪干细胞的可行性研究及目的蛋白的表达检查。3、过表达目的蛋白CXCL12的脂肪干细胞在体内对EPC的趋化-捕获作用。4、趋化-捕获的EPC对移植脂肪组织的成血管作用及对移植脂肪成活率的影响。
  材料与方法:1.ADSCs的分离培养及鉴定:取临床吸脂术抽吸脂肪,离心过滤后获取原代ADSCs培养,流式细胞仪检测细胞表面抗原及成脂、成骨诱导分化进行鉴定。2.CXCL12慢病毒载体构建、转染ADSCs并检测目的蛋白的表达:PCR法与慢病毒系统包装病毒并转染ADSCs,Western-blot检测ADSCs目的蛋白的表达。3.脂肪移植模型的制备及分组:将A、B、C、D四组移植物随机注入裸鼠背部皮下:A组为CXCL12转染的ADSCs与脂肪组织混合物;B组为慢病毒空载体转染的ADSCs与脂肪混合物;C组为正常ADSCs与脂肪混合物;D组为培养基与脂肪混合物。4.EPC的趋化-捕获情况观察:术后第2、4、7、14、30天,测外周血EPC数量;western-blot法检测移植物目的蛋白表达情况。5.移植物成血管情况观察及对移植脂肪成活率的影响观察:第2、4、7、14、30天免疫组化切片成血管形成情况的观察:(1)各组各时间段新生成血管计数;(2)90天组移植物湿重测量;(3)90天移植物“点计数”液化坏死及纤维化程度。6.统计分析。
  结果:1.分离培养的ADSCs形态、成脂、成骨诱导,及流式细胞仪检测均符合脂肪干细胞特性。2.构建的目的基因载体成功转染ADSCs,筛选后扩增细胞,检测到转染后的ADSCs高表达目的蛋白SDF-1a。3.第2、4、7、14、30天检测外周血单核细胞EPC明显高于B、C、D组;移植组织目的蛋白表达明显高于B、C、D组。4.A组脂肪移植物血管形成早于其他组,且血管形成数量多于其他组;5.移植物90天称重A组平均湿重最大;组织病理切片显示A组脂肪组织存活最多。
  结论:1.ADSCs来源丰富,提取方法成熟、操作简单,细胞具有多向分化能力,并可以分泌多种细胞因子,适合基因转染,作为目的基因载体具有优势。2.目前慢病毒载体构建技术成熟、高校,构建的过表达SDF-1a的ADSCs在裸鼠体内可长期稳定表达目的蛋白。3.在体内ADSCs表达的SDF-1a快速动员骨髓内的EPC进入血,并迁移至缺血缺氧的移植脂肪组织,促进移植脂肪早期血管网络的重建。4.在移植组织内过表达SDF-1a的ADSCs趋化的大量EPC进入促进移植脂肪早期血管网络重建,并明显提高移植脂肪成活率。
[硕士论文] 冯铁成
外科学 江苏大学 2017(学位年度)
摘要:目的:比较吻合神经的跗外侧皮瓣和邻指皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床效果。
  方法:回顾2010年10月至2013年10月我院收治的54例手指皮肤软组织缺损行修复手术的患者,其中行吻合神经的跗外侧皮瓣26例,邻指皮瓣28例,对比两组皮瓣的外形评分、感觉评级、TAM评分进行统计学分析。
  结果:术后随访10-18个月,失访4例。感觉评级,跗外侧皮瓣组:S3+20例, S34例;邻指皮瓣组:皮瓣指 S3+4例,S322例(p<0.05)。外形评分,跗外侧皮瓣组:8.1-10分21例,6.1-8分3例;邻指皮瓣组:皮瓣指8.1-10分23例,6.1-8分3例(p>0.05)。TAM评分,跗外侧皮瓣组:优22例,良2例;邻指皮瓣组:皮瓣指优24例,良2例(p>0.05)。
  结论:吻合神经的跗外侧皮瓣较邻指皮瓣具有较优的感觉优势。
[博士论文] 倪健
外科学(整形) 北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  1、基于三维数字化技术,探索对颅缝早闭症患者的骨组织、软组织以及大脑容积的客观测量方法,客观定量化评价额眶前移的手术术式和疗效。
  2、基于三维数字化设计和制造技术,根据术前手术模拟设计及导航导板,以期达到个性化精准颅颌面整复手术治疗的目的。
  3、建立颅缝早闭畸形三维有限元分析模型,分析畸形形成及颅眶截骨术后及模拟牵引的生物力学特征及变化,为内置式牵引器的临床应用奠定理论基础。
  方法:
  1、选取2010年1月至2017年3月就医手术的颅缝早闭症患者12例,根据术前、术后、及随访时头颅CT的DICOM数据重建头颅的骨性、软组织、脑组织结构,并进行定量化分析。
  2、选取2014年8月至2016年12月就治于颌面整形外科中心的颅缝早闭症患者3例,利用CT数据进行术前设计手术截骨方案,确定骨瓣复位位置,预制术中使用的复位导板并用于引导术中骨瓣的复位,比较各颅骨标志点术前术后的移动距离差,以及各标志点术前模拟情况及术后实际情况。
  3、利用三维数字化技术,进行颅缝早闭症患儿的头颅有限元建模,对颅缝早闭骨化畸形病理发生过程进行机制探讨;对额眶前移术后的解剖结构进行三维有限元生物力学分析,并在额眶前移截骨基础上进行了牵引力模拟加载。
  结果:
  1、颅底结构患侧与健侧具有统计学差异:术前患侧的前颅窝测量指标(CSX^、CX、SX)以及中颅窝测量指标(XSM^、S-Pt、XM、SM)随访时与术前有统计学差异。前颅对称指数,前颅窝偏斜角,额角,额面角,患侧颞角,颞面角。术前大脑容积与对照组具有统计学差异指标;术后及随访时大脑容积与对照组无统计学差异;骨瓣前移变化测量:双侧额眶前移较单侧额眶前移可以更好的使颞部向前外侧方向扩展;单侧额眶前移在纠正颞部畸形上效果不及双侧额骨瓣。
  2、利用三维打印的复位导板辅助术中骨瓣复位,缩短了手术时间,复位时间约为0.5小时至1小时;术中即刻直视下,额眶两侧对称性形态相近;手术区域各标志点的术后与手术模拟之间的位移差效果类似。
  3、建立了4节点一阶四面体单元的头颅三维有限元模型(静态应力分析模型)、单侧及双侧额眶前移截骨模拟有限元模型(荷载动态应力分析模型),通过应力分析结果显示:在患侧额部、左侧颞部及左侧顶部可见多个应力集中区域,提示患侧额眶塌陷后缩的阻力来源于早闭骨化的冠状缝;前颅窝及中颅窝的应力分布比较集中,提示骨化的冠状缝及其向颅底延伸缝的早闭骨化所形成的阻力,导致前颅凹后缩浅小。而额眶前移模拟截骨有限元模型提示:所采用的手术术式可以解除阻力、降低颅底的应力,有利于颅底、颌面部在大脑、眼球生长推动力作用下,在三维空间上生长发育。在额部及颞部施加牵引力后,眼眶可出现向前向下的移位,得出最佳的牵引力大小及牵引距离。
  结论:
  1、颅缝早闭症患儿颅底、颅骨及颞部的骨组织及软组织存在畸形,大脑容积低于正常,经额眶前移术后畸形得到改善;双侧额眶前移较单侧额眶前移更好改善颞部畸形。
  2、数字化技术辅助颅缝早闭症的术前手术模拟,复位导板制作应用,可以提高手术精确性及安全性。
  3、建立了颅缝早闭症的头颅有限元模型及额眶前移模拟截骨有限元模型,可以了解畸形的病理发生机制;进行更加精细的手术模拟及安全的手术;明确额眶前移对颅面和颅底形态及发育的影响,在额眶前移截骨基础上进行牵引力模拟加载,优化牵引方向及牵引力大小,为后期牵引器的设计奠定理论基础。
[硕士论文] 郭吉安
外科学 江苏大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  探讨脂肪干细胞(adipose-derived stem cells,ADSCs)和脂肪干细胞来源的微囊泡(microvesicles,MVs)在体外环境中对老年人成纤维细胞的抗衰老作用。分析比较 MVs与 ADSCs对老年人成纤维细胞抗衰老能力的差异,以及单一供体来源的MVs与多个供体来源的混合MVs对成纤维细胞抗衰老能力的差异。由此为MVs应用于临床抗衰老提供一定的实验基础和理论依据。
  方法:
  1、从3名20~30岁青年人的脂肪抽吸手术中获取脂肪组织,使用酶消化法分离、培养出细胞。在显微镜下观察该细胞的形态,检测细胞表面标记物CD34、CD44、CD45、CD73、CD90、CD105,并进行成脂、成骨分化诱导,以鉴定该细胞是否为ADSCs。
  2、采用低温超高速离心法从 ADSCs培养上清中分离提取 MVs,通过透射电镜观察、鉴定MVs,储存备用。
  3、从3名60~80岁老年人手术中切取的健康皮肤组织,分离培养成纤维细胞,光镜下观察细胞形态。
  4、将 ADSCs和MVs分别与成纤维细胞通过 Transwell小室建立间接共培养:①实验组Ⅰ:单一供体来源的MVs;②实验组Ⅱ:多个供体来源的混合MVs;③阳性对照组:ADSCs;④空白对照组:空白培养基。
  5、共培养3天后在显微镜下观察各组成纤维细胞共培养后形态的变化,并进行以下实验:A.使用CCK-8法检测共培养后各组成纤维细胞的活性情况;B.进行β-半乳糖苷酶(SA-β-gal)染色,检测成纤维细胞的衰老情况;C.分析测定各组成纤维细胞内活性氧(ROS)的含量;D.利用ELISA法测定共培养后成纤维细胞上清液中Ⅰ型前胶原蛋白含量;E.采用Western Blot检测各组成纤维细胞衰老相关蛋白p16INK4a、p21Cip1以及p53的表达水平。
  结果:
  1、从脂肪组织中提取的细胞呈长梭形,细胞表面标记物CD44、CD73、CD90和CD105表达阳性,CD34、CD45表达阴性。在诱导下细胞可成功向成脂和成骨方向分化。
  2、与ADSCs或MVs共培养后,部分老年人成纤维细胞逐渐由不规则的扁平星状、条索状转变为清晰规则的长梭形。
  3、CCK-8以及ELISA检测的实验结果提示:MVs与ADSCs与空白对照相比均可增强老年人细胞增殖以及合成I型前胶原蛋白的活性,但是ELISA检测结果提示ADSCs提高成纤维细胞蛋白合成的能力优于MVs。单一供体来源的MVs与多个供体来源的混合MVs增强成纤维细胞增殖的能力没有显著差别。
  4、SA-β-Gal染色计数、ROS测定和Western Blot检测衰老相关蛋白p16INK4a、p21Cip1、p53的结果显示:与空白对照相比,MVs和ADSCs都具有降低细胞老化相关生物指标的作用,但是ADSCs降低细胞衰老相关指标的能力优于MVs。单一供体来源的MVs与多个供体来源的混合MVs降低细胞老化指标的能力没有明显区别。
  结论:
  1、MVs与ADSCs对成纤维细胞均有一定的抗衰老作用,此外ADSCs的抗衰老作用强于MVs。
  2、单一供体来源的MVs与多个供体来源的混合MVs对成纤维细胞抗衰老的效果无明显差异。
[硕士论文] 迟斌山
外科学 华北理工大学 2017(学位年度)
摘要:目的:以在华北理工大学附属医院整形外科就诊的求术者为研究对象,收集临床病例,分析影响整形外科术后满意度的因素。
  方法:于2015年3月至2017年1月收集华北理工大学附属医院整形外科就诊的768名求术者的一般人口社会学资料,并嘱咐受术者于术后1个月及3个月复诊,于术后3个月复诊时进行术后满意度评价的采集,其中排除因院方手术失误及操作不当等因素造成的术后不满意情况。术后满意度评价根据很满意、比较满意、不太满意及很不满意四个等级进行划分,嘱不满意组患者进一步填写艾森克人格问卷(EPQ)和90项症状清单(SCL-90)问卷,从满意组中随机抽取100人作为对照同样填写EPQ和SCL-90人格心理问卷。对于艾森克人格问卷及SCL-90评分问卷采用均数加减标准差进行统计学描述,独立样本t检验进行统计学分析。一般资料采用秩和检验进行单因素相关分析,对有意义的指标再进行多因素有序回归分析。
  结果:通过对整形美容受术者一般人口社会学因素与术后满意度关系的分析比较发现,受术者年龄因素和婚姻状况因素在其术后满意度评价构成上的差异有统计学意义,而其手术类型、择院途径、家庭背景、职业、性别、受教育的程度、来源地区等因素、既往手术史等因素的差异没有统计学意义。通过EPQ和SCL-90评分的测量,发现满意组在精神质、躯体化、焦虑、偏执方面的评分明显低于不满意组,而在内外倾向、掩饰性、强迫、人际关系、忧虑、敌对、恐怖、精神疾病及其他方面评分的比较,两组之间差异无统计学意义。
  结论:
  1)在人口社会学因素方面,经多因素有序回归分析得出,整形美容患者术后满意度影响因素包括年龄和婚姻状况,年龄60岁以上患者满意度评价最低,18-30岁患者满意度评价最高。婚姻状况上,离异患者满意度评价最低,已婚患者满意度评价最高。
  2)心理因素方面,躯体化、焦虑、精神质及偏执是影响美容整形手术患者术后满意度的主要因素,随着上述评分提高,患者满意度呈下降趋势。
[硕士论文] 刘宣
外科学 华北理工大学 2017(学位年度)
摘要:目的:观察、评价负压引流联合rh-aFGF及含氧液冲洗对糖尿病足Wagner3级创面的治疗效果;寻找一种促进糖尿病足Wagner3级创面快速愈合的新方法。
  方法:选择唐山工人医院烧伤整形科病房60例Wagner3级糖尿病足患者,以入院病例号为编号,依据随机数字表,将患者随机分为4组,每组15例。四组患者年龄、性别、清创后面积、创面形成时间、糖尿病病程、踝肱指数、血清白蛋白及糖化血红蛋白等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均给予控制血糖、改善循环、营养神经等全身支持治疗,并在完善各种必要的化验、检查后进行创面清创。清创后,负压联合生理盐水冲洗组(A组)采用负压引流(-125mmHg,下同)联合生理盐水冲洗治疗(滴速40滴/分钟,下同)并采用负压引流前48 h持续吸引,以后行吸5 min、停2 min的间歇负压模式(下同);负压联合rh-aFGF冲洗组(B组)采用负压引流联合rh-aFGF冲洗治疗(5支rh-aFGF溶于1000 ml生理盐水,下同);负压联合含氧液冲洗组(C组)采用负压引流联合含氧液(氧流量为1 L/min,下同)冲洗治疗;负压联合rh-aFGF及含氧液冲洗组(D组)采用负压引流联合rh-aFGF及含氧液冲洗治疗。连续治疗5天,5天后拆除负压吸引装置。比较四组治疗前及治疗后第5天炎症性指标控制情况、肉芽组织生长评分、局部组织液氧分压及创面愈合率。
  结果:1、炎症性指标控制情况:外周血白细胞计数、C-反应蛋白和红细胞沉降率水平在治疗前四组间比较,差异均无统计学意义(P值均大于0.05);四组创面分别经过相应的治疗后,炎症均得到不同程度的控制,上述三项指标均有不同程度的下降且在治疗后的第5天四组间及组内比较,差异均有统计学意义(P值均小于0.05)。2、肉芽组织生长评分:治疗前四组创面肉芽组织生长评分分别为(1.53±0.18)、(1.50±0.27)、(1.53±0.30)、(1.53±0.33),组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);四组创面分别经过相应的治疗后,肉芽组织均有不同程度的生长且在治疗后的第5天,四组创面肉芽组织生长评分分别为(1.93±0.35)、(2.45±0.24)、(2.49±0.28)、(3.17±0.43),组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。D组肉芽组织生长评分高于A组、B组及C组(P值均小于0.05);B组与C组比较,差异无统计学意义(P>0.05),B组高于A组(P<0.05),C组高于A组(P<0.05)。3、局部组织液氧分压:治疗前四组创面局部组织液氧分压分别为(35.76±4.11)、(36.63±5.79)、(35.69±7.72)、(35.47±5.15),组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);四组创面分别经过相应的治疗后,除A组外,局部组织液氧分压均有不同程度的提高且在治疗后的第5天,四组创面局部组织液氧分压分别为(35.69±4.46)、(48.19±5.76)、(62.23±4.21)、(78.53±4.94),组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。D组局部组织液氧分压高于A组、B组及C组(P值均小于0.05), C组高于B组、A组(P值均小于0.05),B组高于A组(P<0.05)。4、创面愈合率:治疗前四组创面清创后面积比较,差异无统计学意义(P>0.05)。四组创面分别经过相应的治疗后,创面面积均有不同程度的缩小且在治疗后的第5天,四组创面愈合率分别为(5.04±1.56)、(8.18±2.03)、(9.90±2.42)、(11.62±3.05),组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。B组、C组及D组均高于A组(P值均小于0.05),C组高于B组(P<0.05),D组高于B组(P<0.05),D组高于C组(P<0.05)。
  结论:负压引流联合rh-aFGF及含氧液冲洗治疗糖尿病足Wagner3级创面,可更有效的控制创面炎症反应,刺激肉芽组织生长,提高创面局部组织液氧分压并促进创面的愈合,能够克服单一技术临床应用的不足,并达到三种技术优势互补的目的。
[硕士论文] 闫丽伟
外科学 华北理工大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨股前外侧游离皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损的临床疗效;对股前外侧皮瓣的穿支血管进行临床观测,并将来源于降支和外侧支的穿支血管进行对比分析;为精准切取分叶皮瓣、嵌合皮瓣奠定临床基础,以更好的指导临床应用。
  方法:收集2010年9月至2016年9月期间华北理工大学附属骨科医院小腿皮肤软组织缺损行股前外侧游离皮瓣修复治疗的病例资料32例,男25例,女7例。年龄最小15岁,最大58岁。创面面积5.0cm×12.0cm~12.0cm×22.0cm,皮瓣切取面积7.0cm×15.0cm~13.0cm×25.0cm。受伤至手术时间为12~45天。研究方法:术前用创新的肌间隙血管穿支定位方法,辅以多普勒血流探测仪预先探测动脉搏动点并做好标记,依标记的穿支血管部位及创面缺损面积、深度等大小设计皮瓣,将探测的血管穿支总体设计在皮瓣的中上1/3部的轴线上。术中切开皮瓣探寻穿支并沿血管束进行逆行解剖,显露整个皮瓣血管蒂的情况,观测、记录术中有效穿支与术前探测穿支位置是否一致,穿支与A点位置关系、穿支浅出点外径、穿支起始处外径、穿支类型、肌皮穿支穿肌长度及穿支血管的来源动脉等数据。
  结果:本组行股前外侧游离皮瓣修复的32例皮瓣中,31例完全成活(其中发生血管危象1例);1例远端部分坏死,经皮片移植术后创面愈合。随访5~24月,平均8个月,伤口无再破溃,皮瓣的皮肤颜色较周围正常皮肤无明显差异,皮瓣质地柔软,外形满意,均有不同程度保护性感觉恢复。皮瓣供区未见严重瘢痕,无明显感觉异常,无股四头肌功能障碍。术中共发现穿支血管68支,其中50支用于皮瓣的切取,其中40支(80%)来自降支,10支(20%)来自外侧支(高位皮动脉),探测其切取皮瓣的有效动脉穿支符合率为98%。我们统计并发现50支穿支与A点的位置关系分布如下:外侧支的穿支血管的70%位于A点以近,其余30%位于A点以远;降支穿支血管的65%位于A点以远,12.5%位于A点,22.5%位于A点以近;但所有穿支均位于均位于股直肌与股外侧肌肌间隙及其外侧。旋股外侧动脉降支(或外侧支)起始处至穿支起始处长度9.6cm±3.50cm(6.0cm~15.0cm);穿支肌内走行长度为:8.14cm±0.12cm(5.0cm~10.5cm);出肌点至入皮点(穿支肌外走行)长度:1.95cm±0.09cm(1.0cm~5.5cm);旋股外侧动脉降支(或外侧支)起始处的外径为2.7mm±0.6mm(2.2mm~3.7mm);穿支起始处外径为1.8mm±0.9mm(1.3mm~2.8mm);穿支浅出点处外径为0.6mm±0.1mm(0.4mm~1.2mm)。
  结论:股前外侧皮瓣术是修复小腿皮肤软组织缺损的可靠方法,具有满意的临床疗效;创新的肌间隙定位法辅以多普勒探测技术能够提高术前穿支血管定位的准确率;有效穿支均位于股直肌与股外侧肌肌间隙及其外侧。
[硕士论文] 林鑫
外科学 汕头大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  近年研究发现,人脐带间充质干细胞能分泌大量的成血管性细胞因子,在下肢缺血模型的肌肉中及急性心肌缺血的梗死处,局部移植人脐带间充质干细胞,能促进血管形成,增加血供,改善功能。为了初步研究并探讨人脐带间充质干细胞体内促进任意皮瓣存活的可能性,我们通过对大鼠背部注射人脐带间充质干细胞,建立大鼠背部超长任意皮瓣模型,来探究人脐带间充质干细胞在体内存活的情况及对任意皮瓣存活的影响,进而为其在临床应用提供实验依据及思路。
  方法:
  通过处理我院产科足月剖宫产术后废弃的脐带分离出间充质组织,即华尔通胶质(Wharton's jelly),用组织贴壁法进行体外培养原代 HuMSCs,在倒置显微镜下观察细胞形态及扩增情况,取第三代HuMSCs并以羰花青亲脂性荧光染料(CM-Dil)对其进行标记,将已融合的 HuMSCs制成细胞悬液并注射于大鼠左侧背部标识皮下,大鼠右侧对照注射PBS液体,于7天后在大鼠两侧背部分别形成超长随意皮瓣。左右分别为HuMSCs注射组和PBS对照组。术后大体观察左右皮瓣的存活情况并计算皮瓣坏死率。于第7天取皮瓣远端标本,观察 CM-Dil标记的HuMSCs移植后成活分布情况,行常规病理组织切片hematoxylin&eosin(H&E)染色、观察标本的皮下血管数。
  结果:
  术后7天,在移植HuMSCs组即左侧背部皮下能检测到 CM-Dil标记的细胞,移植HuMSCs组大鼠皮瓣坏死率明显小于PBS对照组(P<0.05),移植HuMSCs组的皮下血管数明显高于对照组(P<0.05)。
  结论:
  在大鼠背部,局部移植人脐带间充质干细胞,能存活并促进血管形成,减轻皮瓣的坏死。
[硕士论文] 王强
急诊医学 贵州医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  拇指在整个手中所挥的功能与作用约为50%,因此,对拇指指腹皮肤软组织缺损的修复是非常重要的。本研究采用拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣、食指背侧皮瓣以及踇趾腓侧皮瓣修复拇指指腹皮肤软组织缺损患者68例68指,对比分析三种手术方法治疗拇指指腹缺损的临床疗效,以期指导临床实践。
  方法:
  选择2014年7月至2016年7月贵州医科大学附属乌当医院手足外科收治的拇指指腹缺损患者68例68指,按照患者住院的先后顺序随机分为A、B、C三组。其中A组26例26指,应用拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复;B组24例24指,应用食指背侧皮瓣修复;C组18例18指,应用踇趾腓侧皮瓣修复。左手拇指指腹缺损37指,右手拇指指腹缺损31指。男38例,女30例。切割伤患者24例24指,重物砸伤患者20例20指,挤压伤患者18例18指,电锯伤患者6例6指。68患者中年龄最大为59岁,最小为19岁。创面面积为1.0cm×1.5cm-2.0cm×4.0cm。患者从受伤到就诊手足外科的的时间从0.5h到8h。按照分组情况采用对应的手术方法治疗。随访时间为6-12月。术中记录手术时间及出血量情况,随访内容皮瓣外观、感觉恢复情况、手部皮瓣晚期评定标准、两点辨别觉等相关指标。
  结果:
  皮瓣修复术后,B组和C组均有1例皮瓣边缘部分坏死,C组有3例皮瓣发生血管危象。术后随访A组有3例皮瓣臃肿,B组有2例皮瓣臃肿,C组所有皮瓣外形满意、无皮瓣臃肿。三组病例一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。三组病例在感觉恢复情况、手部皮瓣晚期评定标准、两点辨别觉以及手术时间及出血量情况方面均有显著性的统计学意义(P<0.05),其中C组在感觉恢复情况、手部皮瓣晚期评定标准、两点辨别觉方面均为最佳,但是在手术时间和出血量方面大于A、B两组。
  结论:
  拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣手术时间为三种方法中最短的并且出血量最少,手术操作简单,符合就近转移的原则,适合在基层医院推广应用。食指背侧皮瓣两点辨别觉恢复优于拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣,但是术后实体感觉恢复差,部分患者皮瓣感觉仍定位为食指,且手术时间和出血量明显大于拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣,一般不作为修复拇指指腹缺损的首选方法。踇趾腓侧皮瓣在感觉恢复情况、两点辨别觉、手部皮瓣晚期功能评定方面均为最优,是修复拇指指腹缺损比较理想的手术方法,但是手术时间最长且出血量最多,手术难度大,手术风险高。总之,在临床工作中我们应根据患者的个人需求及经济条件、手术医师的临床经验、医院技术水平综合考虑,选择适当的手术方式,以达到合理有效的治疗。
[硕士论文] 杨亚南
外科学(整形烧伤) 贵州医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:通过对不同年龄段人体下睑局部解剖及下眼眶矢状面观察,对比泪槽和睑颊沟畸形,探讨中老年泪槽和睑颊沟畸形的解剖学特点,在临床上制定个性化整形手术方案。
  方法:选取不同年龄的三组尸体标本(青年组、中年组、老年组),每组均为5例女性标本,3例男性标本。分别从下睑局部解剖及眼眶矢状面观察对比泪槽和睑颊沟畸形,并测量各组下睑皮肤厚度、颧部脂肪垫厚度、中年组和老年组眶隔脂肪突出下眶缘的距离,计算平均值及标准差。对我科近两年收集的泪槽和睑颊沟畸形30例临床病例(其中中老年病例26例)。以Hirmand分型标准为基础,根据不同年龄泪槽和睑颊沟畸形的程度、下睑薄弱松弛下垂的程度及眶隔脂肪膨出的程度等,分为六种类型。手术方法主要选择经皮入路松解眼轮匝肌限制韧带、眶隔脂肪瓣填充沟槽凹陷、去除眼袋、提升下睑手术。不同类型的畸形,具体的手术方式不同。
  结果:通过对不同年龄泪槽和睑颊沟畸形的大体标本及组织切片观察测量,统计学计算结果:1.下眼睑皮肤厚度:青年组(0.35±0.08)mm;中年组(0.31±0.06)mm;老年组(0.26±0.05)mm。2.青年组颧部脂肪垫上缘覆盖于泪槽及睑颊沟,此处厚度为(3.18±0.15)mm;中年组颧部脂肪垫萎缩并下移,此处厚度为(1.16±0.13)mm;老年组,颧部脂肪垫萎缩明显下移,无脂肪覆盖于泪槽及睑颊沟。3.中年组观察到:下睑各层组织轻度薄弱、松弛和下移,眶隔脂肪轻度或中度松弛膨出,泪槽及睑颊沟轻度凹陷畸形;老年组观察到:下睑各层组织中度薄弱、松弛和下移,眶隔脂肪不同程度松弛膨出,泪槽及睑颊沟中重度凹陷畸形。此外,眼轮匝肌限制韧带在下睑内侧和外侧均与骨膜衔接紧密。临床观察结果:30例患者术后随访3至6个月,泪槽及睑颊沟凹陷畸形不同程度改善,同时达到去除眼袋、提升下睑的目的。术后随访根据Barton坡度分级、下睑提升效果分级及患者的满意度调查。客观评价术后结果:患者基本满意。但年龄越大,泪槽和睑颊沟畸形和下睑下垂改善效果较年轻患者差。
  结论:在睑部和颧部组织厚薄过渡部位,随着年龄的增长,由于内侧和外侧眼轮匝肌限制韧带固定的力量,及下睑皮肤软组织受重力作用,出现泪槽及睑颊沟畸型。根据其发生的原因,再加上术前的客观评估及分型,选择不同的整形手术方式可达到较满意的效果。
[硕士论文] 李媛
外科学 延边大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨自体脂肪颗粒移植术在改善面部凹陷和面部皱纹等面部整形中的各个步骤的操作方法及其要点,使自体脂肪颗粒移植术在面部整形中尽量获得最佳的效果。
  方法:收集2014年10月至2017年1月间在某整形机构行自体脂肪颗粒移植术改善面部凹陷和面部皱纹的女性患者32例,年龄在25~57岁(平均年龄41岁)。根据患者需求,通过注射器行负压抽取术选择不同部位的成熟的皮下脂肪,将负压吸出的脂肪经过漂洗、沉淀等纯化处理后,多层次、多隧道地注射至面部需要填充的部位。
  结果:32例患者共注射62个部位,颞部13例,额部9例,颧颊部11例,鼻唇沟14例,下颏部5例,改善面部皱纹10例,注射脂肪填充剂量2~30ml/次,每个部位注射1~3次,两次注射间隔3~6个月。每个部位均过量矫正约40%。根据患者不同述求,供区分别为:腰部6例(18.75%),腹部14例(43.75%),臀部7例(21.875%),腿部5例(15.625%)。随访3~12个月后,患者颜面部的外观有明显的改善,面部轮廓丰满充盈,自然流畅。本组32例患者均未发生感染、血肿、皮肤破溃、脂肪栓塞等并发症。合计共注射62个部位,其中有58个部位术后效果表示满意,4个部位的患者表示一般满意,满意率为93.55%。无患者对术后效果表示不满意。其中注射至额部的满意率为88.89%;颞部为92.31%;颧颊部是90.91%;鼻唇沟为92.86%;下颏部和面部皱纹的满意率均为100%。
  结论:①自体脂肪颗粒移植术在作为目前常用来填充面目凹陷或改善皱纹的方法,具有操作简便、取材来源丰富,患者满意率高的优点。
  ②自体脂肪颗粒移植术是一种安全有效,微创无痕,并且可以达到既可以使面部轮廓更年轻化又可以减肥塑身的美容效果,值得在改善面部凹陷和面部皱纹等面部整形中推广应用。
[硕士论文] 石尧
外科学 北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院 2017(学位年度)
摘要:目的:外耳再造是整形外科中最具有挑战的手术之一。及时、正确地处理其并发症,对手术效果具有重要意义。肋软骨支架移植后皮肤破溃是外耳再造术后常见的并发症之一,处理不当可能会导致软骨支架外露甚至感染而取出肋软骨支架。本研究旨在总结外耳再造手术后14个月内发生术后皮肤破溃的病例,以期为临床提供参考。
  方法:选取中国医学科学院整形外科医院整形七科从2016年1月1日-2017年2月28日就诊于我科行皮肤扩张法外耳再造2期手术的患者共367人,374耳。其中男260人,女107人,左耳123,右耳237,双耳7。年龄5-37岁,平均年龄10.6岁。从中选择出现皮肤破溃导致软骨支架外露而需入院手术干预治疗的患者。
  结果:发生术后再造耳软骨支架外露的而需入院手术治疗的患者需入院手术治疗3例,发生率为0.82%,其中一例接受局部筋膜瓣转移+游离植皮,一例接受颞浅筋膜瓣(以颞浅动脉为蒂)合并皮片移植法修复,一例清创后缝合。修复后,平均术后随访三个月,伤口甲级愈合,未出现皮肤破溃及软骨支架外露,软骨支架亦未变形、吸收。
  结论:再造耳皮肤破溃后,经清创后行颞浅筋膜瓣(以颞浅动脉为蒂)+皮片移植,局部筋膜瓣+游离植皮修复,或直接清创缝合;根据软骨支架外露程度选择修复方法,预后良好。
[硕士论文] 董诚挚
临床医学 汕头大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  运用三维扫描系统评价细胞辅助的自体脂肪移植(CAL)面部充填临床疗效,明确与传统自体脂肪移植技术相比,CAL技术对脂肪存活率的影响,为这一技术的进一步临床应用提供参考。
  方法:
  2016年2月-3月于我院门诊就诊的要求行自体脂肪移植面部充填的患者中选出14人,7人行CAL面部充填(CAL组),7人行传统自体脂肪移植(对照组)。接受CAL面部充填的患者取部分新鲜脂肪组织送实验室制备血管基质片段(SVF),将SVF与脂肪混合后移植。所有患者随访至少3个月,术前、术后1周、术后3月均行三维面部扫描,建立面部数字模型,计算移植脂肪的存活率。
  结果:
  CAL组平均脂肪移植量为13.86ml,对照组平均脂肪移植量为12.14ml,组间脂肪移植量差异无统计学意义(P>0.05)。对三维面部模型进行体积差异计算,计算得行CAL面部充填的患者平均脂肪存活率为41.46%,行传统自体脂肪移植的患者平均脂肪存活率为29.73%,两组脂肪存活率差异存在统计学意义(P<0.05)。
  结论:
  三维扫描系统能够提供面部脂肪移植术后的脂肪体积等相关数据,能够计算脂肪存活率。细胞辅助的自体脂肪移植一定程度上能够增加移植脂肪的存活率。
[博士论文] 阎然
整形外科学 北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院 2017(学位年度)
摘要:研究背景:
  脂肪间充质干细胞(Adipose Tissue-Derived Stem Cell,ADSC)是从脂肪组织中分离出来的一种中胚层来源的多能干细胞。因其具有来源充足、取材方便、易于培养、多向分化和免疫调节等众多优点,已成为间充质干细胞研究与应用的热点。ADSC可用于多种组织器官的损伤修复和再生,例如用于皮肤、骨与软骨、肌腱与韧带、周围神经等组织的损伤修复等。ADSC的增殖、多向分化、向损伤部位迁移等生物学特性是影响其发挥损伤修复功能的关键因素。应用间充质干细胞(Mesenchymal Stem Cell,MSC)治疗组织损伤时,往往是在炎症环境中发挥其损伤修复的功能,炎症因子将影响MSC的生物学特性进而影响其组织修复与再生功能。因此,炎症环境下ADSC生物学特性的改变和调节也受到越来越多的关注。
  近年来的研究发现长链非编码RNA(Long Noncoding RNA,lncRNA)在调控干细胞基因表达的复杂网络中扮演着重要的角色。lncRNA-ANCR/DANCR(Anti-differetiation Noncoding RNA,ANCR)在人体多种组织中广泛表达,并在不同组织来源的干细胞中发挥着不同的调节作用。例如研究发现ANCR可以抑制表皮分化,抑制人骨髓间充质干细胞(Bone Marrow Mesenchymal Stem Cell,BMSC)的成骨分化以及牙体组织来源干细胞(Dental Tissue-Derived Stem Cell,DTSC)的成脂、成骨和成神经分化,却促进滑膜组织来源的间充质干细胞(Synovium-Derived MSC,SMSC)的增殖和成软骨分化。ANCR对人ADSC(hADSC)生物学特性的影响还尚未见报道。
  此外,在前期研究中发现与炎症密切相关的地塞米松促进ANCR在hADSC中的表达,猜测ANCR可能也会受到微环境中炎症因子的调控。因此,筛选影响ANCR表达的炎症因子后,应用地塞米松和TNF-α刺激hADSC,观察ANCR在hADSC生物学特性发生改变过程中的作用,并初步探讨了相关机制。本研究丰富了炎症环境下hADSC生物学特性发生改变的相关机制的研究,为hADSC在组织损伤中的应用提供理论基础。
  研究目的:
  1.探讨ANCR对hADSC增殖、周期、凋亡、迁移以及成脂、成骨分化等生物学特性的调控作用。
  2.检测地塞米松对hADSC中ANCR表达水平的影响,探讨ANCR在地塞米松诱导的hADSC细胞生物学特性改变中发挥的作用。
  3.筛选影响hADSC中ANCR表达的炎症因子,探讨ANCR在TNF-α诱导的hADSC细胞生物学特性改变中发挥的作用。
  4.初步探讨TNF-α、地塞米松调控hADSC中ANCR表达的机制。
  研究方法:
  1.ANCR对hADSC生物学特性的影响
  从抽脂术后废弃的脂肪组织中获取血管基质成分SVF(Stromal Vascular Fraction),并用干细胞培养基重悬后贴壁培养获得hADSC。流式分析仪对P3代hADSC进行表面标志物的检测。
  构建ANCR的敲减与过表达质粒,利用慢病毒感染的方式敲减和过表达hADSC中的ANCR后,CCK-8法检测hADSC增殖、Muse细胞状态分析仪检测细胞周期、Annexin-Ⅴ和7-AAD染色之后用Muse细胞状态分析仪检测细胞凋亡水平的变化、细胞划痕实验检测细胞迁移能力的改变、成脂诱导后7天进行油红O染色鉴定成脂效果、成骨诱导后14天进行茜素红染色鉴定成骨效果。
  2.地塞米松对hADSC生物学特性的影响以及ANCR在其中的作用
  体外添加1×10-6mol/L、1×10-7mol/L、1×10-8mol/L三种浓度的地塞米松处理hADSC后,检测hADSC的增殖、周期、凋亡、迁移等生物学特性的改变,以及Real-time PCR检测各组hADSC中ANCR、成脂相关基因(PPARγ,C/EBPα)、成骨相关基因(RUNX2,ALP)、增殖、周期、凋亡相关基因以及趋化因子受体(CXCR4,CXCR7)的表达。
  3.TNF-α对hADSC生物学特性的影响以及ANCR在其中的作用
  体外分别添加TNF-α、IL-1β、IFN-γ、IL-6、IL-8、MCP-1六种促炎因子以及IL-13、IL-10两种抑炎因子,Real-time PCR检测hADSC中ANCR的表达。
  体外添加10ng/ml和50ng/ml的TNF-α处理hADSC后,检测hADSC的增殖、周期、凋亡、迁移、成脂、成骨分化等生物学特性的改变,以及Real-time PCR检测各组hADSC中增殖、周期、凋亡、迁移、成脂以及成骨相关基因的表达。
  在hADSC中过表达ANCR后添加10ng/ml TNF-α刺激并检测hADSC增殖、周期和迁移的改变,Real-time PCR检测增殖、周期和迁移相关基因的表达。
  4.TNF-α、地塞米松调控hADSC中ANCR表达的机制
  10ng/ml TNF-α刺激hADSC,不同时间点收集细胞,Western Blot检测NF-κB(Nuclear factorκB)和mTOR(Mammalian Target of Rapamycin)信号通路活化情况。分别应用NF-κB通路的抑制剂BAY11-7082、地塞米松以及mTOR通路抑制剂雷帕霉素(Rapamycin)和PP242预处理hADSC,再加入10ng/ml TNF-α刺激后,Western Blot检测相应信号通路是否被抑制以及Real-time PCR检测ANCR的表达水平。
  研究结果:
  1.ANCR对hADSC生物学特性的影响
  P3代hADSC中,MSC表面标志分子CD44、CD73、CD90、CD105等的表达均在95%以上,CD45等造血干细胞表面标志物的表达为阴性。
  敲减ANCR促进hADSC的增殖,增加S期的细胞比例、降低G0/G1期的细胞比例,促进hADSC的迁移以及成脂、成骨分化。过表达ANCR抑制hADSC的增殖,降低S期的细胞比例、增加G0/G1期的细胞比例,抑制hADSC的迁移以及成脂、成骨分化。敲减和过表达ANCR对hADSC的细胞凋亡状态都无显著影响。
  2.地塞米松对hADSC生物学特性的影响以及ANCR在其中的作用
  地塞米松促进hADSC中ANCR的表达,并且随着地塞米松浓度的增加而升高。高浓度地塞米松(1×10-6mol/L,1×10-7mol/L)抑制hADSC的增殖,减少S期的细胞比例、升高G0/G1期细胞比例,抑制hADSC的迁移,促进hADSC的凋亡以及成脂相关基因PPARγ和C/EBPα的表达。低浓度地塞米松(1×10-8mol/L)促进hADSC中成骨相关基因RUNX2和ALP的表达,对hADSC增殖、周期、凋亡以及迁移没有显著的影响。
  敲减ANCR可以减弱1×10-7mol/L地塞米松对hADSC增殖、周期、迁移的抑制作用。
  3.TNF-α对hADSC生物学特性的影响以及ANCR在其中的作用
  TNF-α、IL-1β、IFN-γ可以降低hADSC中ANCR的表达水平。10ng/ml和50ng/ml TNF-α促进hADSC增殖,增加S期的细胞比例、降低G0/G1期的细胞比例,促进hADSC中凋亡抑制因子NF-κB的表达及其凋亡拮抗作用,促进hADSC细胞迁移能力,抑制hADSC成脂、成骨分化。
  ANCR的过表达可以减弱TNF-o对hADSC细胞增殖、周期、迁移的促进作用。
  4.TNF-α、地塞米松调控hADSC中ANCR表达的机制
  TNF-α可以激活hADSC中NF-κB和mTOR信号通路,NF-κB和mTOR通路的活化可以分别被BAY11-7082、地塞米松以及Rapamycin、PP242抑制。BAY11-7082和地塞米松可以抑制TNF-α诱导的hADSC中ANCR的下降,并且单独作用时可以通过抑制NF-κB信号通路促进hADSC中ANCR的表达,Rapamycin和PP242则无此作用。
  研究结论:
  1.ANCR可以调控hADSC的增殖、周期、迁移以及成脂、成骨分化能力。
  2.地塞米松浓度依赖性的促进hADSC中ANCR的表达,并且敲减ANCR可以减弱1×10-7mol/L地塞米松对hADSC增殖、周期以及迁移的抑制作用。提示ANCR可能参与高浓度地塞米松对hADSC增殖、周期以及迁移的调控。
  3.促炎因子TNF-α可以降低hADSC中ANCR的表达,并且ANCR的过表达可以减弱TNF-α对hADSC增殖、周期以及迁移的促进作用。提示ANCR可能会参与TNF-α对hADSC增殖、周期以及迁移的调控。推测ANCR的下降与炎症环境下hADSC增殖、迁移能力的变化密切相关。
  4.NF-κB信号通路可以调节ANCR的表达,1×10-7mol/L地塞米松可以通过抑制NF-κB通路的激活促进hADSC中ANCR的表达,并且可以抑制TNF-α所引起的NF-κB信号通路的激活来拮抗TNF-α诱导的ANCR下降。
[硕士论文] 申亚苹
外科学(烧伤整形) 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  探讨应用耳后弯曲矩形滑行推进皮瓣修复中重度耳轮皮肤缺损的方法和应用。
  方法:
  自2015年3月至2016年7月,采集山西医科大学第一附属医院整形烧伤外科诊治的20例中重度耳轮皮肤缺损患者(耳轮皮肤缺损的原因包含各种外伤,人或动物咬伤,肿瘤等),其采用耳后弯曲矩形滑行推进皮瓣的方法进行修复,一期行耳轮缺损区清创准备/肿物切除—残端耳后埋植术,6周后二期行耳轮断蒂成形术,耳后供瓣区应用乳突区弯曲矩形滑行推进皮瓣进行修复。所有手术均由同一位主刀医生完成,术后随访观察时间为6-15个月。
  采用直接观察法,POSAS量表,评价应用耳后弯曲矩形滑行推进皮瓣修复中重度耳轮皮肤缺损的术后效果。计量资料用均数±标准差(-x±s)表示,计数资料用百分数表示,患者与观察者之间对术后效果的满意度用卡方检验。全部资料用 SPSS17.0 for windows统计。检验水准α=0.05。
  3.研究结果
  (1)直接观察法:本课题20例患者无一出现感染、伤口哆开,断蒂及滑行推进皮瓣均成活良好,其中18例患者患侧耳外形良好,轮廓流畅,厚度、色泽等与周围皮肤相似,耳后乳突区瘢痕增生不明显,接口处无明显凹凸感;其中1例患者术后患侧耳略显臃肿,线条不够流畅,且色泽较周围皮肤较深;1例患者耳后耳轮及乳突区瘢痕增生比较明显。
  (2)POSAS量表结果:患者术后满意度达85%,观察者满意度达90%,且患者与观察者满意度评估差别无统计学意义。
  结论:
  应用耳后弯曲矩形滑行推进皮瓣修复中重度耳轮皮肤缺损,具有操作简单,术后外观良好,视觉差异性小,供瓣区瘢痕隐蔽,值得临床推广应用。
[硕士论文] 孙岳
临床医学(外科学) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的
  在烧伤创面削痂清创术联合邮票皮片或大张皮植皮术后,包扎换药成为常规的后续创面治疗。这种治疗常引起创面的感染、局部水肿以及皮片成活率低及创面愈合不理想等不良反应。现负压创面治疗技术(vacuum sealing drainage,VSD)被应用于临床削痂植皮术后的治疗。本研究旨在量化对比广泛深度烧伤(extensive deep burns,EDB)后的患者行削痂植皮术(tangential excision and skingrafting,TESG)联合VSD技术治疗与削痂植皮术联合传统治疗对创面愈合过程中皮片愈合及预后质量的影响,分析探讨其影响因素。以期为临床应用VSD技术的可行性提供一定的临床参考。
  方法
  回顾性调查2014年3月至2016年12月山东大学附属济南市中心医院烧伤科连续收治的35例深Ⅱ度~Ⅲ度烧伤行削痂植皮术联合VSD技术治疗(A组),以及43例深Ⅱ度~Ⅲ度烧伤行削痂植皮术联合传统治疗(B组)患者的资料。通过单因素方差分析与卡方检验比较A、B组两种不同的后续治疗方法在首次植皮成功率、术后14d植皮成活率、创面愈合时间、愈合质量、换药次数以及住院费用上的差异。
  结果
  (1)A组共35例38次手术纳入研究,男17例,女18例,年龄(31.74±30.67)岁,烧伤总面积(6.83±5.95)%TBSA,深Ⅱ度面积(4.37±5.24)%TBSA,Ⅲ度面积(2.46±1.77)%TBSA;B组共43例49次手术纳入研究,男25例,女18例,年龄(35.44±23.69)岁,烧伤总面积(8.09±7.45)%TBSA,深Ⅱ度面积(5.12±6.40)%TBSA,Ⅲ度面积(2.98±1.99)%TBSA。两组患者以上资料经单因素方差分析及卡方检验比较,差异无统计学意义(P>0.05),对结果无影响。
  (2)A组35例病人有3例须再次行植皮手术;B组43例病人有6例须再次行植皮手术。A组术后14d植皮成活率(87.43±19.79)%TBSA、B组术后14d植皮成活率(75.00±25.10)%TBSA;A组愈合时间为(22.06±10.79)d,B组愈合时间为(28.74±13.37)d;A组换药次数为(5.77±3.17)次,B组换药次数为(9.53±4.05)次;A组愈合质量有21例优,10例良,3例良,1例差。B组愈合质量有13例优,17例良,7例中,6例差;A组住院费用为(40282.49±17464.59)元,B组住院费用为(35301.60±30587.53)元。两组患者以上资料经单因素方差分析及卡方检验比较,其中首次植皮成功率、住院费用无统计学意义(P>0.05)。术后14d植皮成活率、愈合时间、愈合质量有统计学意义(P<0.05)。换药次数有紧密的统计学意义(P<0.01)。
  结论
  对广泛深度烧伤创面采用削痂植皮术联合负压创面治疗技术与传统治疗相比,有效缩短了残余创面的愈合时间,提高了术后14d植皮成活率,提高了愈合质量,明显地减少了平均换药次数。尽管治疗组的住院费用平均数高于传统组,但在统计学上并无明显差异。在手术次数上,两种治疗方法的首次植皮成功率都很高,在统计学上无明显差异。可能由于缩短了住院时间,所以其在住院费用上并没有明显高于传统治疗方法,总体上来说值得在临床推广应用。
[硕士论文] 王莉
临床医学(外科学) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:背景
  皮肤骨膜增厚症(Pachydermoperiostosis,PDP),临床极为少见。最早见于1868年Friedeich关于两兄弟的病例报道,后1935年Touraine、Solente和Gole将其明确为一种独立的疾病(Touraine-Solente-Gole综合征),并提出了皮肤骨膜增厚症PDP这一命名,分为原发型PDP和继发型PDP两大类。随着医学的发展和前人不断的研究,对PDP有了进一步的认识。2008年文献报道了1型(PHOAR1),即HPGD基因突变致下游产物15羟前列腺素脱氢酶缺陷,PGE2代谢障碍,可引起该病。2012年文献报道了2型(PHOAR2),即SLC02A1基因突变致下游产物前列腺素转运体缺陷,PGE2转运障碍,可引起该病。综合x线表现和临床特征,Harbison将此类疾病分为3种类型:(1)完全型(completeform),骨骼、皮肤均受累;(2)不完全型(incompleteform),以骨骼受累为主;(3)顿挫型(frusteform),以皮肤受累为主。1966年,国内首次报道了本病。
  原发性皮肤骨膜增厚症,在临床中较为罕见,是一种发育过程中逐渐表现出来的遗传性疾病,它的遗传模式和遗传机制目前尚不清楚。好发于男性,男女比例约为9∶1,有家族史者占1/3。患者出生时正常,一般不伴有基础性疾病,青春期前后逐渐出现皮肤骨膜增厚症所引起的各种表现,病变进展缓慢,大多数患者在5-10年后趋于稳定状态,病程呈自限性。继发性PDP好发于30-70岁男性,一般无家族史,起病较急,病例中骨性病变更显著,患者自觉疼痛明显。常继发于各类原发性疾病,临床观察到的主要有周围组织的慢性炎症和创伤、心肺慢性疾病及纵隔疾病等,本次研究主要针对原发性PDP。
  皮肤骨膜增厚症临床罕见,尚无规范化治疗指南,以对症治疗为主,所有治疗手段对于疾病的病程均无法干预。
  目的
  了解骨膜增生厚皮症PDP的临床特点、诊断要点及治疗方法。综合评价整形外科手术治疗结合内科治疗对PDP的临床治疗效果。为原发性PDP积累一定的临床资料,为以后的诊疗提供经验和思路。
  方法
  分析采用(1)单纯手术切除PDP患者前额部增厚回状皮肤,减少褶皱,术后常规换药,达到整形目的。观察1例2016年09月我院收治的PDP患者的临床疗效。(2)采用重睑成形术,并去除部分上睑皮肤,纠正PDP引起的上睑下垂,观察远期临床疗效。(3)单纯手术切除增厚回状皮肤,减少褶皱,纠正下睑皮肤皱褶继发的泪沟加深,眼袋形成。术后常规换药,加术前术后常规口服异维A酸,观察同例2017年02月我院收治的PDP患者的临床疗效。并复习相关文献。
  统计2016年09月到2017年02月期间就诊于山东省立医院的PDP患者的临床资料,观察对比两次手术愈合情况,远期效果,上睑下垂、继发眼袋形成的纠正程度。评估PDP患者整形外科治疗策略的有效性。
  结果
  三次手术:
  ①单纯手术切除增厚回状皮肤,减少褶皱,术后常规换药,术区皮脂腺分泌旺盛,术后第四天额部刀口部分感染,继续换药,术后7天间断拆线,9天完全拆线,仍有部分感染,出院,嘱:继续换药,外涂百多邦。手术整形效果佳。
  ②重睑成形术,并去除部分上睑皮肤,患者中度上睑下垂改善明显。
  ③单纯手术切除增厚回状皮肤,减少褶皱,纠正下睑皮肤皱褶继发的泪沟加深,眼袋形成。术后常规换药,加术前术后常规口服维A酸,术后刀口愈合佳,出院。手术整形效果佳。
  结论
  目前PDP尚无标准化的治疗方案,正在探索中。本文通过对PDP病例的多次治疗效果观察以及文献分析,总结了PDP的整形外科治疗策略。
  针对PDP引起的以面部为主的皮肤增厚,形成粗大皱褶,狮貌,头皮呈脑回状。严重影响外观,可通过整形外科的手段进行改善。同时结合异维A酸等内科药物可减少皮脂腺的过度分泌,降低感染的风险。重睑成形术,并去除部分上睑皮肤,对PDP患者眼部外观、功能改变均佳。希望能为PDP的综合治疗提供一定的灵感。
[博士论文] 周绍龙
外科学(整形) 南方医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  PRP可以显著提高移植脂肪的保留率,但是因半衰期短的问题,难以在目的区域持续发挥作用。因此,PRP辅助脂肪移植的过程中,如何维持PRP在局部的有效浓度,是充分发挥其作用的关键。缓控释给药系统可以有效地延缓药物的释放速率。明胶微球具有理想的机械稳定性与降解速率、以及较好的生物安全性。然而,明胶微球对血小板/细胞因子的作用,以物理吸附为主,因而所负载的血小板数量有限。聚多巴胺可促进细胞的粘附,且具有良好的生物相容性。我们设想如果以聚多巴胺为桥梁,对明胶微球进行表面修饰和改性,形成聚多巴胺包被的明胶微球(GM-pDA),则会在很大程度上提升微球的黏附能力,从而能够负载更多数量的血小板,且起到缓释生长因子的作用,最终有效的提高移植脂肪存活率。
  方法:
  抽大鼠腹主动脉血经两次离心法制备PRP。同时经乳化交联法制备明胶微球。通过多巴胺的自发氧化聚合反应对GM修饰。将两者混合后得到GM-PDA-PRP。
  利用扫描电镜观测微球形态与表面血小板黏附情况。全自动血细胞分析仪测量血小板含量。ELISA法检测生长因子含量。分别将GM-PDA-PRP、GM-PRP、PRP加入大鼠ASCs培养皿,通过CCK-8检测并计算细胞增殖率。
  取大鼠腹沟区皮下脂肪瓣,联合GM-PDA-PRP移植于大鼠背部。设置GM-PRP、PRP和PBS为对照组。于第4、8、16周后取材。计算脂肪移植的保留率。将标本进行全组织染色、HE染色,计算新生血管的数量。4周取材的样本免疫荧光染色,检测CD31、CD34、Ki67。
  所有统计数据均表示为平均值±标准误。数据进行方差分析(ANOVA),以确定两个平均值之间的统计意义。P值<0.05有统计学意义。
  结果:
  1.成功制备富集血小板的微球载体,GM-PDA-PRP表面可见大量血小板固定附着,分布、厚度均匀。GM-PRP表面的血小板数量、厚度较GM-PDA-PRP组少。
  2.经聚多巴胺进行表面修饰后,约68%的血小板可以被微球吸附。加入激活剂后,PRP组生长因子呈暴发式释放,同样其降低消耗也快。而微球组突释效应不显著、释放峰值较低,起到了长效缓释的作用。PRP组由于其突释作用,表现出了最强的增殖效应。
  3.GM-PDA-PRP组移植物存活率明显高于其余3组。早期在PRP组和GM-PDA-PRP组中新生血管较多,16周时,GM-PDA-PRP组可见小叶样成熟脂肪结构,而GM-PRP和PBS组中无此类结构,相反其液泡和包囊样结构较多。GM-PDA-PRP组中CD31、CD34、Ki67的荧光表达量最高,分别是PBS组的6.4、3.5和5.2倍,证明在GM-PDA-PRP长效缓释生长因子作用下,脂肪及血管内皮细胞增殖活跃,移植物中形成成熟的血管结构,脂肪组织成活。
  结论:
  聚多巴胺包被的明胶微球可以富集大量血小板,从而能够促进ASCs的增殖,当与脂肪组织共移植时,其长效缓释生长因子,有利于移植物的再血管化,提高了其存活率。
[博士论文] 李中华
整形外科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景
  临床上,炎症、Ⅲ度烧伤、体表肿瘤切除、急性创伤及慢性皮肤溃疡等,均可造成全层皮肤缺损。目前受损皮肤伤口的患病率较高,治疗是困难的,往往不尽如人意,给社会和经济带来负面的影响。
  皮肤伤口愈合是一个复杂的过程,涉及到许多类型的细胞和过程,如表皮细胞、成纤维细胞、内皮细胞增殖,细胞迁移,细胞外基质(extracellular matrix,ECM)合成及伤口收缩。目前临床用于修复全层皮肤缺损的常用的方法有自体游离皮片移植、皮瓣移植、异体皮/异种皮移植和人工替代物移植等方法。目前皮肤缺损的治疗,临床上还是以自体皮片移植为主,但植皮成活后在色泽、质地、瘢痕增生、供区愈合等方面存在一定弊端,且供体皮肤数量是受限的。随着组织工程学的不断发展,组织工程化皮肤的应用受到广泛的关注。目前,应用于临床的组织工程皮肤产品主要有人工表皮、人工真皮以及复合全层皮肤,但其对于伤口愈合往往存在一系列的问题,如创面收缩,瘢痕形成,与宿主的整合差,早期血管形成差。移植早期缺乏血管结构,不能及时建立血运是目前的组织工程化皮肤在临床应用受限、移植成功率不高的一个重要原因。特别值得关注的是,瘢痕,除了使受损组织不同程度丧失功能外,还有心理上的相关的问题如审美的创伤和痛苦,显著影响患者的生活质量。
  近几年来,采用组织工程的方法,使干细胞结合生物材料基质促进皮肤伤口愈合的研究,已获得越来越多的关注。然而,目前的研究存在着许多障碍,特别是如何采取合适的途径诱导皮肤再生同时避免瘢痕,促进血管形成。骨髓间充质干细胞(bone marrow derived mesenchymal stem cells,BMSCs)已被报道在改善伤口的愈合方面具有重大的作用,其积极参与伤口的不同阶段愈合。BMSCs参与炎症的衰减调节过程,提高促血管生成因子分泌作用,重塑宿主的免疫,介导伤口愈合的细胞功能发挥,有利于组织再生和抑制纤维组织的形成。因而,BMSCs已被认为在细胞治疗方面是一个具有很大潜力的重要的成员,其在促进伤口愈合的同时能减少瘢痕形成,提高创面血管化。
  生物材料支架是组织工程研究的桥梁,为细胞的增殖分化、营养交换、新陈代谢等生理活动提供必需的空间场所,在组织的构建过程中发挥着重要作用。因此,生物材料支架的优劣,不仅影响细胞的生物学行为和培养效果,而且决定着细胞移植后能否很好的适应、结合宿主,从而影响到受损皮肤最终的修复效果。
  石墨烯泡沫(graphene foam,GF),具有三维多孔结构,最近在组织工程领域中的应用受到广泛关注。三维石墨烯泡沫(three-dimensional graphene foam,3D-GFs),具有单层连续的多孔结构。有报道研究表明,3D-GFs的孔隙率高达99.5±0.2%,具有100至300μm的孔径,可能具有较高的伤口的水分保持能力。因此,该3D-GFs结构是一种很有前途的候选细胞支架,因为它可能总合形状、化学和电学的特性在同一支架中的发挥作用,为皮肤组织再生提供一个适宜的环境,优于传统的惰性生物材料。研究证实二维石墨烯的独特性质可诱导干细胞优先分化为特定的谱系,3D-GFs亦可作为具有生物相容性的导电支架,诱导神经干细胞的分化增殖,且能诱导BMSCs成骨分化。引起临床兴趣的是,3D-GFs能在体外促使细胞增殖与分化,其多孔三维结构可提供三维微环境,能模拟细胞体内皮肤伤口愈合过程。此外,在伤口感染治疗方面,石墨烯材料表现出较强的抗菌和抗真菌作用。石墨烯泡沫的上述特性,为选择其作为组织工程细胞支架提供了新的治疗思路。
  在这项研究中,我们假设骨髓间充质干细胞与石墨烯泡沫的生物力学和生化特征协同,能改善创伤愈合环境,促进早期血管形成和减少瘢痕。基于以上研究背景,本研究将从大鼠骨髓提取间充质干细胞(mesenchymal stem cells,MSCs)进行分离、培养和扩增,以3D-GFs做为细胞支架,负载BMSCs,移植到皮肤受损创面,进行创面愈合、血管化和瘢痕的研究。
  研究目的
  检测3D-GFs支架的生物相容性;观察3D-GFs和BMSCs在创面愈合中作用;并进一步观察3D-GFs和BMSCs在创面血管化和减轻瘢痕方面的效应;最终为皮肤伤口治疗提供新的思路和途径,为其在组织工程中的应用奠定基础。
  方法
  1.取成年雄性SD大鼠股骨、胫骨骨髓腔内细胞,采用全骨髓培养法进行分离培养扩增。取第3代骨髓间充质干细胞,使用流式细胞仪检测干细胞表面抗原标志物CD54、CD73、CD45和CD34表达,同时进行成脂、成骨能力检测,倒置显微镜下观察细胞形态变化,并进一步使用油红染色、茜素红染色观察定向诱导的效果。
  2.采用化学气相沉积法合成3D-GFs,使用扫描电显微镜和金相显微镜观察样品表面形貌,能谱仪和拉曼光谱仪,进一步进行样品材料成分分析。
  3.将大鼠BMSCs分别接种于3D-GFs、聚苯乙烯基板(Tissue CulturePolystyrene,TCPS),使用MTT法、LDH法、BrdU掺入法检测细胞增殖情况。并同时采用免疫荧光法检测大鼠BMSCs在3D-GFs上生长情况。
  4.动物实验:
  将体重220-300g的雄性SD大鼠随机平均分为三组:对照组、GF组和GF加MSCs组。在大鼠背部制造全层皮肤缺损切口,所有伤口均用透明敷料覆盖,并使用弹性绷带加以固定。将动物关在单独的笼子里,允许自由采食,每天观察实验大鼠的创面变化。术后第3d、7、10和14d,采用CO2吸入法处死大鼠,实时定量RT-PCR检测VEGF、bFGF、TGF-β1,TGF-β3,α-SMA的表达;术后14d,行HE染色组织学染色检测再生皮肤厚度;术后7、14d进行各组再生皮肤可溶性胶原含量的测定。待各组皮肤伤口愈合后,取新愈合皮肤进行水化作用、经皮水分流失、抗拉力强度和弹性位移测定。
  结果
  1.采用全骨髓培养法成功分离出BMSCs,第5d发现细胞呈集落样生长,以梭形细胞为主,生长旺盛,连续传代4代,未见有细胞明显衰退。流式细胞仪检测结果显示表达CD54、CD73,其阳性率分别为98%和97%;而造血干细胞相关标志CD45、CD34阳性率仅为1%、1.5%。成脂、成骨分化诱导培养后,油红染色、茜素红染色均为阳性。
  2.采用化学气相沉积法成功合成了3D-GFs,扫描电镜和金相显微镜观察,其具有单层连续多孔结构,孔隙率为99.7±0.3%,孔径大小100-350μm,骨架宽度40-100μm。拉曼光谱仪测定结果确定合成的GF含有单层和少层的石墨烯,能谱仪测试结果表明GF的表面碳为主要元素,未能明显测出镍元素。
  3.MTT法和LDH法检测表明,与TCPS相比,3D-GFs对大鼠BMSCs的增殖无显著性差异(P>0.05)。BrdU掺入法结果分析表明,从第5d开始,3D-GFs对大鼠BMSCs增殖活力显著高于TCPS(P<0.01)。同时免疫荧光共聚焦显微镜显示大鼠BMSCs在3D-GFs具有良好的细胞粘附,能形成三维网络。
  4.伤口面积和愈合时间分析显示,GF组与对照组的创面愈合比较无显著性差异(P>0.05)。移植后3d,与其他2组相比,GF加MSCs组伤口面积明显缩小(P<0.01),伤口愈合时间亦明显缩短(P<0.01)。血管化VEGF和bFGF的mRNA水平检测显示GF组与对照组相比,没有表现出显著差异(P>0.05);从3d到14d,GF加MSCs组表达显著高于对照组(P<0.01)和GF(P<0.01)组。GF加MSCs组TGF-β1水平与其它2组相比明显降低(P<0.01)。TGF-β3的表达在3组是一个相反的趋势,并在GF加MSCs组的表达水平明显高于其他2组(P<0.01)。α-SMAmRNA水平随着时间的推移,与TGF-β1的表达水平调节趋势相似。GF组TGF-β1(从10d),TGF-β3(从第10d),和α-SMA(从7d)与对照组相比,存在显著性差异(P<0.05)。皮肤厚度、可溶性胶原含量、抗拉力强度和弹性位移测定,GF加MSCs组表达显著高于对照组(P<0.01或P<0.05)和GF组(P<0.01或P<0.05),GF组与对照组相比无显著性差异(P>0.05)。水化作用、经皮水分流失测定,GF加MSCs组优于GF组(P<0.01或P<0.05)和对照组(P<0.01),GF组优于对照组(P<0.05)。
  结论
  1.全骨髓贴壁培养法可成功分离扩增大鼠BMSCs,表达MSCs表面抗原,具有多项分化潜能。
  2.采用化学气相沉积法能合成的3D-GFs,其具有单层连续多孔结构,且杂质少,缺陷少,结构稳定。
  3.3D-GFs对BMSCs无细胞毒作用,相容性高,且能促进细胞增殖。
  4.3D-GFs负载BMSCs能上调VEGF和bFGF,促进血管的形成,上调TGF-β1和α-SMA,下调TGF-β3,具有抗瘢痕作用。
  5.3D-GFs负载BMSCs能明显促进皮肤伤口愈合,提高愈合皮肤质量。
  6.3D-GFs能一定程度上改善愈合皮肤质量,减轻创面瘢痕的形成。
[博士论文] 姚尧
外科学(整形) 南方医科大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景和目的:
  当前脂肪来源干细胞(ASCs)的应用已经扩展至临床诸多领域,最为盛行的是应用于整形外科领域的脂肪移植,然而,该法却始终面临着一些临床应用的困境,例如分离流程复杂、需要引入外源的、异种的酶蛋白消化组织等等。传统的化学消化法所分离获得基质血管片段(SVF)为细胞悬液,并非黏附在细胞外基质(ECM)上的生理状态,所以移植后ASCs易被宿主巨噬细胞吞噬,使成熟脂肪细胞和ASCs均不能长久成活,这是导致脂肪移植保留率不稳定的主要原因。2013年纳米脂肪(Nanofat)的问世给了我们很大的启示,该法是通过物理方法将脂肪组织处理成一种近似干细胞悬液的状态,以此进行真皮内注射,达到干细胞疗法的效果。虽然Nanofat选择性破坏了脂肪细胞,达到了可通过锐针注射的目的,但由于其含有大量肿胀液及脂滴成分,最主要的SVF细胞浓度甚至低于普通脂肪组织,因此无法达到干细胞疗法的要求。能否通过纯物理手段获取高浓度SVF/ASC细胞的同时,又最大程度获得起保护作用的ECM呢?故本研究目的在于通过对Nanofat进一步的处理,提取一种富集SVF细胞和ECM的高浓度产物,以提高脂肪移植的成活率和稳定性,特命名为脂肪来源干细胞基质胶ECM/SVF-gel。实验分为以下几个方面:
  1) ECM/SVF-gel的定义及标准制备流程的确定;
  2) ECM/SVF-gel中各细胞亚群成分分析;
  3) ECM/SVF-gel作为干细胞疗法促进创伤修复的实验研究;
  4) ECM/SVF-gel作为高保留率的组织移植材料,移植后的结构变化;
  5) ECM/SVF-gel的临床应用。
  方法与实验结果:
  将抽吸获得的脂肪组织进行不同时间的机械力处理、去油,实验结果显示所获得的ECM/SVF-gel,在处理1分钟后,体积基本稳定,脂肪组织的脱油率在85%至90%。我们将脂肪组织从抽吸到制成Nanofat再到ECM/SVF-gel,制定出标准化流程,其中运用流体涡旋以及絮凝沉淀的物理学原理,最终获得ECM/SVF-gel的浓缩脂肪组织。ECM/SVF-gel呈胶冻状,可通过27g锐针进行皮内注射,与脂肪抽吸物相比质地更为均匀。ECM/SVF-gel的电镜观察,可见其中含有大量的ECM成分,并且短时间内随着物理处理时间的延长,ECM结构基本保持完整。免疫荧光共聚焦结果以及流式细胞分析结果显示,ECM/SVF-gel与正常脂肪组织以及Nanofat相比,去除了绝大多数的成熟脂肪细胞和油脂,保留大量的血管片段、细胞外基质,SVF细胞数量达到了正常脂肪组织的4~5倍,而CD34+细胞达到了处理前的6倍。将提取的SVF细胞贴壁培养,进行成脂、成骨以及成软骨分化诱导,结果显示,物理处理后存活的干细胞并未受到机械力的影响,依然具有多向分化能力。将ECM/SVF-gel应用于动物创面愈合模型,实验结果显示,较单纯注射SVF组,ECM/SVF-gel对促进创面愈合作用更加明显。将新鲜制备的hECM/SVF-gel移植至裸鼠背部皮下,在移植后两周、四周以及更长的3个月时间点观察,ECM/SVF-gel移植后保留率非常稳定,远期保留率高于80%。移植物组织切片观察,ECM/SVF-gel移植后组织内空洞及坏死组织明显少于普通脂肪移植组。移植后14天,组织内出现大量小细胞,并在移植一个月后即可观察到均一的脂肪细胞,而普通脂肪移植后则出现明显组织坏死、纤维化结构以及较大空泡。同步进行的临床试验结果显示,ECM/SVF-gel对于颈部皱纹、面部凹陷以及局部皮肤色素沉着等衰老性表现的治疗作用十分显著。
  结论:
  1、ECM/SVF-gel是自体脂肪组织经纯物理方法处理后获得的、由高浓度生物活性细胞外基质ECM、脂肪来源干细胞ASCs构成的、可注射的凝胶状脂肪移植材料。
  2、按照本课题组制定的标准流程制备出的ECM/SVF-gel中,SVF细胞仍处于粘附在ECM上的正常生理状态,二者均保留了相对完整性和生物活性。
  3、ECM/SVF-gel促进创伤愈合的作用优于SVF细胞悬液,其在干细胞疗法领域的应用前景广阔。
  4、ECM/SVF-gel移植后的成活/再生模式异于普通脂肪组织,可显著提高其远期保留率。
  5、ECM/SVF-gel制备简单、使用安全,符合当前政策法规对于临床进行组织/细胞移植的要求,经初步临床观察,在干细胞疗法和组织移植应用方面均明显优于传统方法,具有广泛的临床应用前景,值得深入研究和推广应用。
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