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[硕士论文] 俞晓敏
妇产科学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:自然分娩是人类繁衍后代的正常生理过程,剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩,挽救母婴生命的重要手段。然而随着产科技术的发展、麻醉及抗感染水平提高、医疗环境的改变、胎儿监护手段广泛使用,剖宫产率急剧上升已经成为产科的突出问题。在一些特定情况下,如前置胎盘或子宫破裂等,剖宫产显然是相对安全的分娩方式,但对于大多数低危妊娠,剖宫产反而干扰了正常的分娩过程,增加了母体的发病率及死亡率,也造成了医疗卫生资源不合理利用。剖宫产中一些严重母体并发症(严重产后出血、麻醉所致的休克或心脏骤停、急性肾衰竭等)的发病率是阴道分娩的三倍,远期的妊娠相关并发症更令人担忧。本研究通过分析近5年的剖宫产率及剖宫产指征的变化,着重从头盆不称及胎儿窘迫两大指征着手,寻找剖宫产率居高不下的原因,探讨安全降低剖宫产率切实可行的对策。本课题从以下三个部分进行讨论。
  第一部分 剖宫产率及剖宫产指征分析
  目的:总结上海长海医院2011年至2015年剖宫产率及剖宫产指征的构成比;分析影响剖宫产率的因素及剖宫产指征变化的原因;探索科学控制剖宫产率的对策。
  方法:收集上海市长海医院2011年至2015年分娩记录以及所有剖宫产的病历资料,分析分娩情况、剖宫产率及剖宫产指征的变化及其原因。采用SPSS17.0进行数据分析,率的比较采用x2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
  结果:2011~2015年本院剖宫产率波动在55.39%~60.04%,处于较高水平且无下降趋势。5年剖宫产指征的总体情况:胎儿窘迫占21.69%,居于首位,其余依次为瘢痕子宫(13.67%)、妊娠合并症及并发症(12.86%)、社会因素(12.11%)、羊水过少(9.05%)、头盆不称(8.79%)。剖宫产指征变化:2011-2013年胎儿窘迫均位于剖宫产指征的第一顺位,2014-2015年瘢痕子宫取代胎儿窘迫位于第一顺位,社会因素剖宫产率逐年上升并在2013-2015年处于第三、四顺位;头盆不称、羊水过少剖宫产率有所下降。2011年到2015年新生儿窒息率波动在1.18%~3.27%,围产儿死亡率波动在0.08%~0.63%,2015年较2011年新生儿窒息率及围产儿死亡率均有升高趋势。
  结论:本院2011年至2015年剖宫产率始终处于较高水平,其居高不下的原因主要为胎儿窘迫剖宫产控制不满意,瘢痕子宫以及社会因素剖宫产的增加。控制剖宫产率的关键是严格把握剖宫产手术指征、标准化解读胎心监护、开展剖宫产术后再次妊娠阴道分娩、提高产科医生助产技术、加强产前宣教、推广导乐及分娩镇痛,保障母婴安全的前提下安全降低剖宫产率。
  第二部分 以胎儿窘迫为指征的剖宫产分析
  目的:分析以胎儿窘迫为指征行剖宫产诊断的准确性及合理性,探讨减少过度诊断及降低以胎儿窘迫为指征的剖宫产率的对策。
  方法:对2011年1月至2015年12月间以胎儿窘迫为指征行剖宫产的病例资料进行回顾性分析,根据新生儿窒息情况评估诊断的符合率,分析胎儿窘迫相关高危因素并指导围产期管理。采用SPSS17.0进行数据分析,率的比较采用x2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
  结果:以胎儿窘迫为指征行剖宫产的病例有46.95%发生在临产前,53.05%发生在分娩期。产前仅因羊水Ⅱ~Ⅲ度诊断胎儿窘迫行剖宫产的91例,新生儿窒息率1.10%;可疑型NST共有226例,新生儿窒息率2.65%;无反应型NST共106例,新生儿窒息率12.26%;在新生儿窒息率上,产前Ⅰ组与Ⅱ组差异无统计学意义(P>0.05),而Ⅲ组与Ⅰ组或Ⅱ组之间差异均有统计学意义(P<0.01)。产时Ⅰ类胎监组180例,新生儿窒息发生率3.33%;Ⅱ类胎监组249例,新生儿窒息发生率6.43%;Ⅲ类胎监组49例,新生儿窒息发生率26.53%;Ⅲ组与Ⅰ组或Ⅱ组间新生儿窒息率差异均有统计学意义(P<0.01);Ⅰ组与Ⅱ组中A、B两组的新生儿窒息率差异均无统计学意义(P>0.05)。影响胎儿窘迫的相关高危因素前三位依次为脐带因素(66.12%)、妊娠期高血压疾病(9.41%)、羊水因素(8.47%)。
  结论:存在胎儿窘迫过度诊断及过度干预现象,应改进和规范化胎监解读的管理,对合并有高危因素的孕妇加强监护,改善围产儿结局。
  第三部分 以头盆不称为指征的剖宫产分析
  目的:分析以头盆不称为指征的剖宫产的内在原因,提高对头位难产的识别及处理;探讨合理运用阴道助产技术及推广新产程标准以降低头盆不称所致的剖宫产率。
  方法:回顾性分析2011年1月至2015年12月间以头盆不称为指征的剖宫产相关病历资料。
  结果:5年间以头盆不称行剖宫产共365例,以产程中胎头位置异常行剖宫产共140例,占38.36%,居于首位;其次为临产前跨耻征可疑阳性或阳性123例,占33.70%;产程延长或停滞94例,占25.75%。第一产程异常以活跃期停滞为主,以活跃期停滞行剖宫产的病例中有87.34%宫口扩张<6cm。
  结论:头盆不称受产力、产道、胎儿等多方面因素影响,各个因素互为因果且相互影响,任何一个因素发生异常最终都会导致异常分娩的发生。严格把握头盆不称的手术指征、早期识别产程中的异常情况并及时干预、合理使用助产技术、推广新产程放宽分娩时限,有利于降低产程中的剖宫产率。
[硕士论文] 李宇娟
麻醉学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  选择腰硬联合麻醉,观察甲氧明是否能够抵消缩宫素诱发的剖宫产术产妇心血管不良反应,以明确甲氧明的最佳处理策略及评价其在产科麻醉中缩宫素使用后的应用价值及优势。
  方法:
  ⑴拟选择需要进行剖腹产的产妇120名,且怀孕为单胎的足月孕妇。ASAⅠ级或Ⅱ级。
  ⑵所有观察对象随机分为甲氧明0.01mg/kg组(M1组)、甲氧明0.02mg/kg组(M2组)、甲氧明0.03mg/kg组(M3组)和对照组(C组),每组30名。
  ⑶产妇入室后平卧于手术床,实时监测以下生命体征:血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉前静脉输注复方氯化钠注射液8-10ml/kg。
  ⑷协助患者改变体位为左侧卧位,选择穿刺点为L2,3间隙,注入腰麻药及置入硬膜外导管。控制感觉平面在T6-8后开始手术。
  ⑸将10单位缩宫素在胎儿娩出后经小壶快速滴入,M1组、M2组和M3组分别经三通静注甲氧明0.01mg/kg、0.02mg/kg、0.03mg/kg(将10mg甲氧明加入生理盐水稀释至20ml,0.5mg/ml),对照组(C组)不给予任何血管收缩药。低血压指给予缩宫素后血压较给药前下降>20%;高血压指给予缩宫素后血压较给药前升高>20%;心动过缓指心率<60次/min。当SBP较缩宫素给药前下降≥30%时,静脉注射甲氧明1-2mg;发生心动过速(HR>100次/min)时,在加快输液的同时
  静脉注射艾司洛尔10-20mg;当心率<50次/min时,给予阿托品0.3-0.5mg。若患者在给予缩宫素后发生以上情况则将其从观察对象中排除。
  ⑹记录给予缩宫素即刻(T1)、给予后1min(T2),3min(T3),5min(T4)和10min(T5)5个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR);同时记录恶心、呕吐和低血压等不良反应的发生。
  结果:
  1.与C组相比,M1组、M2组、M3组组间年龄、体重、手术时间、输液量、出血量、尿量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
  2.血流动力学指标比较:
  ①甲氧明0.02mg/kg组(M2组)可显著缓解缩宫素所导致的收缩压降低。M1组、M2组、M3组和C组四组收缩压情况比较:
  组间:在T1时,四组间的收缩压差异无统计学意义(P>0.05);与C组相比,M2组和M3组在T2-T4时显著增加,差异均有统计学意义(P<0.05)。
  组内:在对照组(C组),T2、T3、T4与T1比较显著减少(P<0.05);在甲氧明0.01mg/kg组(M1组),T2、T3、T4与T1比较显著减少(P<0.001);在甲氧明0.02mg/kg组(M2组),T2-T5与T1相比无明显差异(P>0.05),收缩压波动较小;在甲氧明0.03mg/kg组(M3组),T3、T4与T1比显著增加(P<0.05)。
  ②甲氧明0.02mg/kg组(M2组)可显著缓解缩宫素所导致的舒张压降低。M1组、M2组、M3组和C组四组舒张压情况比较:
  组间:在T1时,四组间的舒张压差异无统计学意义(P>0.05);与C组相比,M2组和M3组在T2-T4时显著增加,差异均有统计学意义(P<0.05)。
  组内:在对照组(C组),T2、T3、T4与T1比较显著减少(P<0.001);在甲氧明0.01mg/kg组(M1组),T2、T3、T4与T1比较显著减少(P<0.05);在甲氧明0.02mg/kg组(M2组),T2-T5与T1相比无明显差异(P>0.05),舒张压波动较小。在甲氧明0.03mg/kg组(M3组),T3、T4与T1比显著增加(P<0.05)。
  ③甲氧明0.02mg/kg组(M2组)可显著缓解缩宫素所导致的心率增加。M1组、M2组、M3组和C组四组心率情况比较:
  组间:在T1时,四组间的心率差异无统计学意义(P>0.05);与对照组(C组)比,甲氧明0.01mg/kg组(M1组)、甲氧明0.02mg/kg组(M2组)和甲氧明0.03mg/kg组(M3组)的心率在T2、T3时显著减少(P<0.001)。
  组内:在对照组(C组),T2、T3与T1相比显著增加(P<0.001);在甲氧明0.01mg/kg组(M1组),T3与T1相比显著增加(P<0.05);在甲氧明0.02mg/kg组(M2组),T3-T5与T1相比无明显差异(P>0.05);在甲氧明0.03mg/kg组(M3组),T3与T1相比显著增加(P<0.05)。
  3.甲氧明0.02mg/kg组(M2组)发生的不良反应较少。M1组、M2组、M3组和C组四组不良反应情况比较:
  ①对照组(C组)恶心的发生率显著高于M2组(p=0.044)和M3组(p=0.010),差异均有统计学意义(P<0.05);对照组(C组)低血压的发生率显著高于M2组(p=0.023)和M3组(p=0.005),差异均有统计学意义(P<0.05)。
  ②与甲氧明0.01mg/kg组(M1组)相比,甲氧明0.02mg/kg组(M2组)不良反应发生率减少(P<0.05),甲氧明0.03mg/kg组(M3组)不良反应发生率减少(P<0.05)。
  ③甲氧明0.02mg/kg组(M2组)和甲氧明0.03mg/kg组(M3组)不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  ④甲氧明0.03mg/kg组(M3组)高血压和心动过缓的发生率高于M1组、M2组和C组,差异有统计学意义(P<0.05)。
  结论:
  1.采用椎管内麻醉的剖宫产患者,不同剂量的甲氧明均可以有效升高缩宫素导致的收缩压和舒张压的降低以及减低缩宫素导致的心率的增加,提示甲氧明可以有效降低患者的剖宫产术中缩宫素所引起的心血管不良反应。
  2.甲氧明剂量为0.01、0.02和0.03mg/kg均可降低缩宫素伴发的不良反应,且0.02mg/kg的效果优于0.01mg/kg和0.03mg/kg,提示我们在临床应用甲氧明抵抗缩宫素引起以及伴发的不良反应的适宜剂量为0.02mg/kg。
[博士论文] 戚亚菲
临床医学 北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院 2017(学位年度)
摘要:目的:
  通过T2加权三维重建(T2weighted3D space sequence,T2-3D SPACE)序列和经阴道超声(Transvaginal ultrasonography,TVUS)评估产后一年瘢痕及子宫形态,比较两种方法测得的瘢痕三径、相对厚度及子宫三径。探索上述解剖结构测量值与各临床因素的相关性。MRI弥散张量成像(Diffusion tensor imaging,DTI)评估产后一年瘢痕及子宫功能,比较相邻子宫结构、子宫瘢痕各项异性分数(anisotropy fraction,FA)、表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值差异,比较临床因素与功能值的相关性。通过CINE子宫电影序列观察产后一年子宫蠕动方向、频率,及次数。产后两年随访瘢痕及子宫形态、瘢痕及子宫各层FA、ADC值,子宫蠕动情况,比较各变量与产后一年测量值的差异。
  方法:
  招募20-45岁剖宫产后1年±1月志愿者,在围排卵期进行盆腔磁共振(MRI)检查,在前后2日内进行经阴道超声(TVUS)检查。盆腔扫描使用德国西门子公司的3.0T Skyra扫描仪,磁共振扫描仪序列包括T2WI、T2-3D SPACE、resolve DTI、CINE。同一批志愿者中,招募产后2年±1月者,在围排卵期进行第二次盆腔磁共振扫描,仪器、序列、参数同第一次扫描。于子宫正中矢状位进行测量子宫瘢痕高度、厚度、前壁正常肌层厚度、瘢痕相对厚度、子宫长径、前后径,于瘢痕水平轴位测量瘢痕横径、于子宫双侧宫角的冠状位测量子宫左右径。瘢痕相对厚度由瘢痕厚度/子宫前壁肌层厚度得到,在DTI tensor序列的b=0图像上勾画瘢痕及子宫结构,FA、ADC图同步生成FA、ADC值。变量符合正太分布,统计方法选用方差分析、配对样本T检验,独立样本T检验,Pearson相关分析等。
  结果:
  入组50位,出组4人,平均年龄33.5岁(26-43岁)。T2-3D SPACE MRI测量子宫瘢痕厚度(0.46±0.23em)、瘢痕相对厚度(0.35±0.16),与TVUS测量瘢痕厚度(0.56±0.24cm)及相对厚度(0.41±0.17)有显着性差异(p值分别为0.000,0.000),MRI测量瘢痕高度(0.56±0.27cm)、瘢痕横径(1.29±0.52cm)、子宫前壁肌层厚度(1.28±0.3cm)、子宫长径(5.33±0.64cm)、子宫前后径(4.04±0.67cm)、子宫左右径(5.33±0.78cm),与TVUS测量瘢痕高度(0.56±0.27cm)、瘢痕横径(0.68±0.18cm)、子宫前壁肌层厚度(1.4±0.37cm)、瘢痕相对厚度(0.41±0.17)、子宫长径(4.69±0.66cm)、子宫前后径(3.94±0.59cm)、子宫左右径(4.49±0.60cm)有显着性差异(p<0.05)。T2-3D SPACE MRI子宫瘢痕检出率48.9%,TUVS子宫瘢痕检出率21.3%。一次剖宫产后T2-3D SPACE MRI及TVUS测量子宫瘢痕厚度及相对厚度大于两次剖宫产组(p<0.05)。产后一年月经恢复者MRI测量子宫瘢痕厚度大于产后一年月经未恢复者(P=0.002),急诊剖宫产手术后一年TVUS测量瘢痕相对厚度小于择期剖宫产手术后一年(p=0.023)。产后一年月经恢复者TVUS子宫长径、左右径,T2-3D SPACE MRI子宫三径均大于产后一年月经未恢复者(P值分别为0.001,0.001,0.015,0.000,0.037)。
  Resolve DTI序列测量子宫瘢痕及子宫各层结构FA、ADC值,子宫瘢痕FA值588.34±178.90、ADC值687.91±336.13(单位10-6mm2s-1),子宫后壁结合带FA值446.61±120.05、ADC值900.34±222.18,子宫后壁肌层FA值280.76±60.65、ADC值1500.48±262.38,子宫前壁结合带415.65±97.69、ADC值970.99±224.23,子宫前壁肌层FA值304.92±41.57、ADC值1483.80±181.51。前后壁结合带与肌层间的FA、ADC具有显着差异(P=0.000),子宫瘢痕ADC值小于后壁结合带、肌层,前壁结合带、肌层ADC值(P<0.001)。剖宫产一次后子宫后壁肌层ADC值大于剖宫产两次后子宫后壁肌层ADC值(P=0.039),产后一年未哺乳时子宫前壁结合带ADC值小于产后一年哺乳状态子宫前壁结合带ADC值(P=0.034),产后一年月经未恢复者子宫后壁肌层结合带FA值小于产后一年月经恢复者(P=0.020)。
  CINE电影序列评估,剖宫产后一年子宫蠕动发生率83.7%,蠕动方向以宫颈到宫底为主,蠕动次数6.6±2.5次/3min,蠕动与各临床因素及瘢痕形态也无显着相关性。
  15位志愿者入组参与产后两年MRI随访检查,产后两年瘢痕三径、瘢痕相对厚度与产后一年瘢痕三径、瘢痕相对厚度无显着差异。产后两年子宫前壁肌层厚度大于产后一年子宫前壁肌层厚度,差异具有显着性(P=0.034);产后两年子宫长径大于产后一年子宫长径(P=0.049),子宫左右径无显着差异。子宫前位者产后两年子宫瘢痕厚度及相对厚度大于子宫后位者;产后一年未哺乳时,产后两年较一年瘢痕相对厚度改变量小于产后一年哺乳时瘢痕相对厚度改变量。
  产后两年子宫后壁结合带FA值大于产后一年子宫后壁结合带FA值,差异具有显着性;余结构FA、ADC值产后两年及一年无显着差异。
  产后两年子宫蠕动发生率及方向较产后一年均有所改变,蠕动次数小于产后一年,差异具有显着性。各临床因素及瘢痕形态与差异无相关性。
  结论:
  T2-3DSPACE序列及TVUS对瘢痕及子宫形态的评价存在差异,其中对于厚度的评价相关性较好,与产后一年瘢痕厚度相关的因素为剖宫产次数和急诊剖宫产,与产后两年瘢痕相关的因素为子宫位置,子宫三径与月经是否恢复相关。产后两年的瘢痕三径与产后一年无显着差异,子宫前壁厚度及长径较一年增大,改变与产后一年时月经恢复情况相关。Resolve DTI序列评估产后一年瘢痕与子宫各层结构FA、ADC值,均有显着差异,与瘢痕及子宫FA、ADC值相关的临床因素有剖宫产次数、是否哺乳与月经是否恢复。产后两年后壁结合带FA值增大,瘢痕及其余子宫结构FA、ADC值大致无差异,产后两年子宫蠕动发生率、子宫蠕动方向均有改变,子宫蠕动次数变少。
[硕士论文] 张芳
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究目的:瘢痕子宫、胎盘前置状态并胎盘植入中期终止妊娠既往多直接剖宫取胎,但术中大出血风险较高。有研究表明,完全性前置胎盘引产前先向胎儿心腔内注射KCL能减少引产过程中出血量。因此,我们尝试将KCL胎儿心腔内注射应用在胎盘前置状态及胎盘植入需中期引产的患者中,探讨其是否能有效减少引产过程中出血量,同时探寻中期妊娠引产新方法。
  研究方法:选取山东大学齐鲁医院2012年3月-2017年2月期间,瘢痕子宫、胎盘前置状态并胎盘植入中期妊娠引产患者共29例,入组标准:瘢痕子宫、本次妊娠孕周为14-27+6周、胎盘前置状态并植入,自愿放弃本次妊娠。主要依据彩超或MRI表现诊断胎盘前置状态并胎盘植入。自愿选择引产前行KCL胎儿心内注射14例为观察组;直接剖宫取胎15例为对照组。观察组先行KCL胎儿心内注射,植入轻者可自行发动宫缩或给予米索前列醇引产;植入程度深者复查彩超证实胎死宫内后出院,门诊定期复查胎盘血流及β-HCG水平,待胎盘血流明显减少后再次入院行超声引导下经阴钳夹术。对照组术前无特殊处理,直接行剖宫取胎术。观察两组患者临床资料。
  数据采用SPSS23.0进行录入与统计。计量资料符合正态分布、方差齐性者组间差异比较采用两独立样本t检验,以(X)±S描述。非正态分布者、方差不齐者用非参数检验。计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验法。P<0.05认为差异有统计学意义。
  结果:
  1.一般情况:分别比较观察组和对照组患者在年龄、孕次、既往剖宫产次数及流产次数等差异无统计学意义(P>0.05)。
  2.两组各结局指标对比:观察组平均出血量(902.14±1060.3)m1,平均输红细胞量(3.89±3.28)U。对照组平均出血量(2546.7±1686.9)ml,平均输红细胞量(10.93±6.84)U。两组间出血量及输注红细胞量比较差异有统计学意义。引产前先行KCL减胎术比起直接剖宫取胎,出血量及输血量均明显降低。两组间住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。住院天数差异有统计学意义(P<0.05),先行KCL减胎治疗者住院天数长于直接剖宫取胎组。子宫切除:观察组0例,对照组2例;转ICU:观察组0例,对照组1例。两组子宫切除率、转ICU率、无统计学差异。两组均无严重感染及严重凝血功能障碍者。
  3.观察组妊娠结局分为三种:KCL注射后经阴分娩(n=5),KCL注射后行超声引导下经阴钳夹术(n=4),KCL注射后剖宫取胎(n=5)。行组间比较,三组在年龄、孕周、既往孕产史、出血量、输血量、住院天数方面差异均无统计学意义。KCL注射后经阴分娩与KCL注射后剖宫取胎住院费用存在差异,P=0.015(P<0.017),KCL注射后经阴分娩比KCL注射后剖宫取胎住院费用少。植入程度浅的患者注射KCL后更易自动发动宫缩经阴引产,自注射KCL至经阴分娩平均天数12天(2~21天)。穿透性胎盘植入自注射KCL至行超声引导下经阴钳夹术平均108天(86~152天),β-HCG降至正常平均116.5天(89~134天)。
  4.KCL注射后剖宫取胎组与直接剖宫取胎组对比:两组在年龄、孕周、出血量、输血量、住院天数、住院费用方面差异无统计学意义。
  5.术后随访:大多数患者均于产后1~2个月月经正常复潮。
  结论:
  1.剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘及植入患者中期妊娠引产前先行KCL胎儿心内注射,待胎盘血流明显减少后再经阴引产是一种安全、经济的引产方案,可以有效避免再次开腹手术。
  2.氯化钾胎儿心内注射后死胎3-4个月并不会影响凝血功能。
[硕士论文] 曾文娟
妇产科学 南方医科大学 2017(学位年度)
摘要:全世界中期妊娠引产占所有人工终止妊娠的10%~15%,但其并发症占所有引产患者的2/3。2015年,我国有985万例人工终止妊娠。尽管中晚期妊娠引产的并发症远高于早期妊娠流产,但我国中期妊娠引产仍占人工终止妊娠的5%。世界足月妊娠分娩宫内妊娠物残留的发生率大约为1%,在流产或引产时发生率明显增加。国内外报道中期妊娠引产宫内妊娠物残留的发生率在2.3%~21.3%不等。清宫是我国目前常用的治疗宫内妊娠物残留的方法。然而清宫会引起一系列的近远期并发症如盆腔炎、子宫穿孔、宫颈裂伤、宫腔粘连、不孕等。而事实上妊娠终止后子宫复旧的过程,同样可以让蜕膜等妊娠物自行排出,因此,引产后不加选择地实施清宫术是否适当,目前需要解决的问题。
  第一部分 中晚期妊娠三种引产方案的临床疗效分析.
  目的:
  比较中晚期妊娠三种引产方法的临床疗效。
  方法:
  回顾性分析2014年1月至2015年12月到我科行中晚期妊娠引产的337例孕产妇的临床资料,根据引产方法将研究对象分成三组:乳酸依沙吖啶配伍米非司酮组(简称利凡诺组)224例,米索前列醇配伍米非司酮组(简称米索组)82例,水囊配伍米非司酮组(简称水囊组)31例。
  结果:
  (1)利凡诺组引产排胎时间小于米索组((38.6±12.9)VS(51.5±17.1)小时,P<0.001)与水囊组((49.6±19.3)小时,P=0.012);米索组与水囊组比较差异无统计学意义(P=0.949)。
  (2)总引产成功率为92.6%。利凡诺组引产成功率高于米索组和水囊组(96.9%VS82.9%和87.1%,x2=18.499,P<0.001);米索组和水囊组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  (3)利凡诺组宫内残留妊娠物均径长于米索组((38.6±23.5)mm VS(28.9±16.1)mm,P<0.001);水囊组(29.3±20.7)mm与利凡诺组和米索组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  三组宫内妊娠物残留率比较差异无统计学意义(x2=1.722,P=0.423)。米索组清宫率高于利凡诺组和水囊组(47.6%VS32.6%和32.3%,P<0.05),利凡诺组和水囊组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  (4)三组血红蛋白变化水平、阴道流血时间和月经复潮时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  结论:
  三种引产方案均能有效终止妊娠。虽然利凡诺组引产排胎时间较短,宫内残留妊娠物体积较大,但三种引产方案宫内妊娠物残留率和预后比较无差异,且米索组清宫率高于另外两组,因此尚不能认为三种引产方案何者优。
  第二部分 中晚期妊娠引产后清宫率及清宫的相关危险因素分析
  目的:
  探讨中晚期妊娠引产后清宫率,分析引产后清宫的危险因素。
  方法:
  研究对象同第一部分。根据引产后清宫与否将研究对象分为清宫组(122例)和未清宫组(215例)。
  结果:
  (1)本研究清宫率为36.2%。
  (2)清宫组孕龄小于未清宫组((20.3±5.3)VS(23.4±6.5)周,t=4.679,P<0.001)。清宫组引产排胎时间长于未清宫组((44.3±17.7)VS(36.2±12.7)小时,t=2.128,P<0.001)。两组宫内残留妊娠物均径比较差异无统计学意义(t=0.556,P=0.579)。
  (3)孕龄是清宫的保护因素(优势比=0.920,95%可信区间0.885-0.956,P<0.001),引产排胎时间是清宫的危险因素(优势比=1.013,95%可信区间1.001-1.026,P=0.036)。在控制了混杂因素后,孕龄仍是清宫的保护因素(优势比=0.932,95%可信区间0.888-0.979,P=0.005),引产排胎时间不再是清宫的危险因素(优势比=1.006,95%可信区间0.991-1.020,P=0.444),而宫内残留妊娠物均径成为了清宫的危险因素(优势比=1.012,95%可信区间1.000-1.024,P=0.044)。
  结论:
  引产后清宫与孕龄、引产排胎时间及宫内残留妊娠物均径密切相关,孕龄越小、引产排胎时间越长及宫内残留妊娠物均径越大,清宫的风险越高。
  第三部分 清宫与期待治疗宫内妊娠物残留预后及其相关并发症的危险因素研究
  目的:
  比较两种方法治疗宫内妊娠物残留的预后、再次妊娠结局及并发症,分析治疗后并发症发生的相关危险因素。
  方法:
  回顾性分析2014年1月至2015年12月在我科行中晚期妊娠引产并因宫内妊娠物残留而接受期待观察或清宫治疗的270例孕产妇的临床资料。
  结果:
  (1)清宫组血红蛋白变化水平中位数大于期待治疗组(5VS2g/L,Z=-2.960,P=0.003)。清宫组阴道流血时间中位数小于期待观察组(14VS17天,Z=2.824,P=0.005)。清宫组阴道流血时间超过42天者发生率高于期待观察组(6.1%VS1.3%,P=0.040)。两组月经复潮时间比较差异无统计学意义(t=0.570,P=0.569)。两组月经复潮时间超过60天者发生率比较差异无统计学意义(x2=0.076,P=0.783)。
  (2)清宫组第二周β-hCG对数值大于期待观察组(x2=10.588,P=0.009)。两组第一周和第三周β-hCG对数值比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组β-hCG值转阴时间比较差异无统计学意义(t=2.088,P=0.057)。
  (3)清宫是引产后并发症发生的危险因素(优势比=10.60,95%可信区间2.36-47.66,P=0.002)。控制混杂因素后,清宫仍然是引产后并发症发生的危险因素(优势比=18.26,95%可信区间3.57-93.42,P<0.001)。
  (4)两组计划妊娠者再次妊娠自然受孕率、再次妊娠后活产率和流产率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
  结论:
  与期待观察相比,清宫并不能减少阴道流血时间,对血β-hCG下降速度、月经复潮时间及再次妊娠结局无明显影响,反而会增加血红蛋白下降水平,且会增加感染、盆腔痛、异常子宫出血等并发症的发生风险。
[硕士论文] 李雪媛
妇产科 南方医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  研究地诺前列酮栓用于中国南方地区不同宫颈条件下的孕妇孕晚期引产的临床疗效及安全性,同时探讨影响地诺前列酮栓用于晚期妊娠引产成功与否的相关因素,为地诺前列酮栓使用的循证医学评价提供可靠数据。
  方法:
  研究对象:临床疗效及安全性研究选取中国南方地区2010年1月至2014年12月10家医院收治的2729例地诺前列酮栓晚孕引产孕妇为研究组,选取同期使用缩宫素晚孕引产的2027例孕妇作为对照组。影响因素研究选取上述使用地诺前列酮栓晚孕引产孕妇2729例,其中经阴道分娩成功组2255例,经阴道分娩失败组474例。
  研究方法:评价指标选择:用药至临产时长、各产程(潜伏期、活跃期、第一产程、第二产程、第三产程及总产程)时长及经阴道分娩率、用药后各种不良反应发生率(急产、宫缩过频/过强、胎儿窘迫、羊水污染、产后出血、羊水栓塞)、新生儿出生后1分钟/5分钟Apgar评分≤7分率。统计学方法:采用SPSS20统计学软件进行数据处理和分析。两组之间计量资料比较采用两独立样本t检验;计数资料比较采用x2检验或者Fisher's Exact方法。影响因素分析采用Logistic回归分析。检验水准取α=0.05,结果以P<0.05为有显著性差异。
  结果:
  (1)一般情况比较:两组年龄、体重、身高、BMI(Body Mass Index,体质指数)、孕周及初产妇比例两两比较差异均无统计学意义。
  (2)临床疗效比较:在宫颈不成熟条件下(0-3分、4-6分),与缩宫素组相比,地诺前列酮栓组潜伏期长,活跃期短,经阴道分娩率高,两组比较差异有统计学意义(P=0.042/P=0.024、P=0.009/P=0.000、P=0.041/P=0.002);而用药至临产时长、第一、二、三产程及总产程各组比较差异无统计学意义。在宫颈成熟条件下(≥7分),用药至临产时长、各产程时长及经阴道分娩率差异均无统计学意义。
  (3)安全性比较:在宫颈不成熟条件下(0-3分、4-6分),与缩宫素组相比,地诺前列酮栓组发生胎儿窘迫比例低而发生宫缩过频/过强比例高,两组比较差异有统计学意义(P=0.000/P=0.000;P=0.008/P=0.027)。在宫颈成熟条件下(≥7分),各不良反应两组比较差异均无统计学意义。无论何种宫颈条件下(0-3分、4-6分、≥7分)新生儿出生后1分钟/5分钟Apgar评分≤7分发生率比较差异均无统计学意义。
  (4)影响因素分析:单因素分析结果显示,经产妇、引产指征为胎膜早破、用药至临产时长、新生儿体重均对引产成功与否均有较大的影响(P<0.05);多因素分析结果显示,经产妇、用药至临产时间短、新生儿体重小的孕产妇使用地诺前列酮栓引产成功率高。
  结论:
  (1)宫颈不成熟时,地诺前列酮栓在促宫颈成熟和加强产程进展方面优于缩宫素,能明显提高引产成功率从而降低剖宫产率,且其安全性较缩宫素高,尤其适用于引产前宫颈条件差的孕妇使用。
  (2)宫颈成熟时,地诺前列酮栓引产的临床疗效及安全性与缩宫素相似。
  (3)经产妇、用药至临产时间短、新生儿体重小的孕产妇使用地诺前列酮栓引产成功率高。
[硕士论文] 孙颖硕
临床医学(妇产科学) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  子宫下段剖宫产瘢痕妊娠(CSP)因其有子宫破裂及大出血的高风险,被视为一种罕见但危险的妊娠状态,目前尚无统一的治疗规范。本研究力在探讨“三步疗法”(药物杀胚+宫腔镜电切+Foley球囊压迫术)治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的有效性及其临床应用价值。
  方法:
  回顾性分析山东省济南市中心医院2014年7月至2016年12月,应用“三步疗法”(药物杀胚+宫腔镜电切+Foley球囊压迫术)治疗的45例CSP患者的临床资料、治疗经过及其结果。先给予45例CSP患者米非司酮片口服,并肌注甲氨蝶呤1次,对于血β-HCG值下降不明显者给予第二次甲氨蝶呤肌注;药物治疗后给予腹部B超监测下宫腔镜电切术和Foley球囊压迫术。
  结果:
  44人治疗成功,1人治疗失败并转行经腹子宫瘢痕残留妊娠清除术及修复术。45例CSP患者的术中出血量平均(51.10±31.47) ml。术后血β-HCG恢复正常的时间为3~28天,平均(16.09±6.96)天。子宫颈形态恢复正常的时间为7~14天,平均(10.27±3.53)天。所有患者复查B超均提示子宫复原良好,清宫术后4~12周月经恢复来潮。
  结论:
  “三步疗法”(药物杀胚+宫腔镜电切+Foley球囊压迫术)治疗CSP是一个有效可靠的选择,具有一定的临床应用价值。
[硕士论文] 周据津
麻醉学 郑州大学 2017(学位年度)
摘要:随着基础研究和临床试验的不断深入,急慢性疼痛诊断评估的方法以及治疗药物和治疗技术日臻完善,以及医患双方对围术期舒适化医疗的需求,使得疼痛的治疗得到越来越多的关注[1]。2001年国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为人类在受到伤害性刺激时产生的不愉快的主观感觉和情感体验,起源于实际的或潜在的组织损伤。正是由于疼痛的多方面损害,2002年第十届世界疼痛医学大会已明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的机体第五大生命体征。术后疼痛,即手术后发生的疼痛,这种疼痛正常情况下不超过一周,与生理性的疼痛有一定差别。术后痛是由于术后温度发生改变、机体遭受到物理或化学性破坏等,刺激机体的感受器而导致的一种炎性反应,属于伤害性的疼痛。术后的疼痛是躯体组织的完整性遭受到破坏损伤之后所发生的一系列反应,包括心理、生理和行为上的反应[2]。因此研究合理有效的术后镇痛方法,不但可以减轻患者的痛苦有利于疾病的康复,同时还能够产生较大的的社会效益和经济效益。
  剖宫产患者术后心理和生理方面具有一定特殊性,一套合理有效的镇痛方案既可以在确保患者安全下有效提高产妇术后生活质量,又可以同时不对新生儿产生不良的影响。现在临床上应用于剖宫产产妇术后静脉镇痛药物种类繁多,效果也各异。良好的术后镇痛药物是达到最优的镇痛效果同时产生最少的副作用。舒芬太尼是人工合成的阿片受体激动剂类镇痛药,镇痛效果确切,可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放,改善患者自身免疫功能,但是达到一定剂量后容易导致皮肤瘙痒、恶心呕吐,更有呼吸抑制等等诸多不良反应,影响其应用于术后静脉镇痛药物的效果[3]。纳布啡是一种新型阿片受体激动拮抗剂,通过激动κ受体发挥脊髓水平的镇痛、镇静作用,该药物对μ受体具有部分拮抗作用,应用此药物既可以拮抗舒芬太尼等药物引起的呼吸抑制等副作用,又可发挥其自身的镇痛效果,纳布啡对σ受体激动效应很弱,所以很少产生不适感,也不会引起血压升高、心率增快等不良反应[4]。本研究旨在比较这两种镇痛药物用于剖宫产术后患者静脉自控镇痛(PCIA)的镇痛效果以及镇痛期相关不良反应的发生率,以便为麻醉医生临床用药提供参考。
  目的:
  通过对纳布啡与舒芬太尼在剖宫产术后患者自控静脉镇痛(PCIA)中的临床效果的比较,探讨出更有效的剖宫产术后镇痛的药物,为麻醉医生在临床工作中合理应用剖宫产术后镇痛药物提供参考。
  方法:
  选择我院2016年4月到2016年7月行剖宫产术的产妇120例,将其随机分为纳布啡组(N组)和舒芬太尼组(S组)2组,每组各60例。N组产妇给予纳布啡进行PCIA,S组给予舒芬太尼进行PCIA。在剖宫产术后4h、8h、12h、24h、36h分别记录患者的切口痛疼痛评分、宫缩痛疼痛评分(均采用疼痛视觉模拟评分法,VAS法)与镇静评分(Ramsay法),术后PCIA次数,同时观察患者术后不良反应的发生情况及患者对术后镇痛的满意情况。
  本实验的所有数据采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差((x)±S)表示,两组间VAS评分、Ramsay评分和PCIA次数比较采用t检验;两组间不良反应发生率的差异之间的比较和患者满意度的比较采用x2检验进行比较。α=0.05为检验水准。
  结果统计:
  1、术后4h,8h,12h,24h和36h时,切口痛VAS评分N组和S组差异无统计学意义(P>0.05);
  2、术后4小时宫缩痛VAS评分N组低于S组,差异有统计学意义(P<0.05);
  3、术后8h,12h,24h,36h小时宫缩痛VAS评分N组和S组差异无统计学意义(P>0.05);
  4、术后4h,8h,12h,24h和36h时Ramsay镇静评分N组和S组差异无统计学意义(P>0.05);
  5、术后36h PCIA总次数N组(4.9±2.7)次,S组(5.3±2.1)次,两者相比差异无统计学意义(P>0.05);
  6、N组产妇术后呼吸抑制发生率(0.00%)低于S组(5.00%),N组产妇术后恶心呕吐发生率(0.00%)低于S组(8.33%),差异均有统计学意义(P<0.05);N组产妇和S组产妇术后皮肤瘙痒发生率均为0.00%,差异无统计学意义;
  7、N组产妇术后满意度(88.33%)高于S组产妇术后满意度(45.00%),两者相比差异有统计学意义(p<0.05)。
  结论:
  1、纳布啡用于剖宫产术后镇痛,切口痛的镇痛效果与舒芬太尼相当,内脏痛的镇痛效果优于舒芬太尼。
  2、纳布啡用于剖宫产术后镇痛,镇静程度与舒芬太尼相当,不良反应较少,患者满意度高。
[硕士论文] 刘楚妙
妇产科学 汕头大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  对剖宫产产后出血进行计量研究,分析产后出血的发生率、产后24小时出血量的构成、剖宫产产后出血原因构成、产后出血的时间分布特点,并探讨将剖宫产的产后出血定义为产后24小时出血量超过1000ml对我国基层医院的指导的实用性。
  方法:
  回顾性分析2014年1月—2015年12月在汕头市龙湖区第二人民医院妇产科剖宫产的2694例产妇,对其中111例产后出血≥500ml(2014年61例、2015年50例)病例进行分析。剖宫产者失血量=(吸引瓶液体总量一羊水量-甲硝唑冲洗液)+术中敷料纱布渗血+臀下计血量纸血。
  结果:
  1、2694例剖宫产的平均出血量为386.98ml。产后24小时出血超过500ml发生率为4.12%;产后24小时出血量超过1000ml发生率仅0.37%。
  2、2014年和2015年剖宫产24小时出血超过500ml的产妇中,失血总量超过600ml、700ml及1000ml者,分别占24小时出血超过500ml的产妇的67.57%、49.55%及9.01%。
  3、术中平均出血量占术后24小时平均出血量的84.05%,术后2小时平均出血量居第二位,6.55%。
  4、66例(59.46%)术前与术后三天血红蛋白下降值(g/L)与出血量(ml)比值在10:500-10:400间。
  5、剖宫产产后出血≥500ml的111例病人中,宫缩乏力78例(70.27%),产程延长47例(42.34%),占绝大部分。
  6、剖宫产24小时出血≥500ml的111例术中出血病例中103例(92.79%)能通过保守性药物治疗达到止血目的。
  结论:
  1、剖宫产的平均出血量为300-400ml。出血超过500ml的产妇中,出血量<1000ml的产妇占了近九成。
  2、大部分出血超过500ml的产妇出血量在400-500ml,血红蛋白下降10g/L。验证了前人的研究。证明在产后出血的测量和评估上已较准确。
  3、将剖宫产的产后出血定义为产后24小时出血量超过1000ml,对我国基层医院的指导工作的缺乏实用性。如果剖宫产以出血超过500ml作为警戒线,对临床工作的指导更具实用性。
  4、剖宫产产后出血的主要原因仍是宫缩乏力。出血主要发生在术中,术后2小时也是观察的重要时期。大部分的产后出血能通过保守性药物治疗达到止血目的,产科医务工作者在把握好子宫捆绑术和子宫切除术手术时机的同时,要不放弃坚持保守治疗。
[硕士论文] 黄莹
妇科学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:评价宫腔镜介导下清宫术治疗剖宫产疤痕妊娠(cesareanscar pregnancy,CSP)的治疗效果。
  方法:通过检索PubMed、CNKI、维普中文科技期刊数据库和万方数据库,纳入有关宫腔镜介导下清宫术(观察组)及B超引导下清宫术(对照组)治疗剖宫产疤痕妊娠的临床研究,评价纳入研究的偏倚风险,并使用Revman5.3软件对纳入研究所提取数据进行Meta分析。
  结果:共纳入5项研究,含282例病例。Meta分析结果显示:观察组的手术时间、住院天数、术后血HCG恢复时间及月经恢复天数均短于对照组,观察组的术中出血量明显少于对照组,z(u)检验提示有统计学意义(P≤0.05)。
  结论:当患者生命征平稳、妊娠囊向宫内生长及其种植部位肌层厚度>2mm时,选用宫腔镜介导下清宫术治疗剖宫产疤痕妊娠是有效的。
[硕士论文] 罗秀芝
临床医学(麻醉学) 汕头大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景和目的:
  随着社会的进步,医疗服务将会向舒适化的方向发展,舒适化医疗概念的提出,开展舒适化医疗,毫无疑问麻醉科将是主导学科,通过有效缓解患者在就医过程中的恐惧和痛苦,为患者提供医疗全过程的无痛化服务。去年,我国出台全面放开二胎政策,越来越多的育龄妇女有机会选择生育二胎,高龄产妇可能大幅增加,面临的风险也较大,从而选择剖宫产的妊娠妇女数量将大幅增加。由于腰硬联合麻醉操作简单,起效快,术后镇痛有效,对胎儿影响小,目前大多数剖宫产术主要选择腰硬联合麻醉方式。但腰硬联合麻醉下孕妇保持清醒,常常会表现出紧张、焦虑、不安等负面情绪,会对术科医生手术操作、手术进度造成阻碍,手术风险也会增加,降低产妇术中舒适度。右美托咪定有“可唤醒镇静药”的特性,因此,腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇辅助静脉使用右美托咪定,既可唤醒又可镇静,改善产妇术中舒适度及预后质量。综合以上问题,本研究拟在通过术中静脉单次输注右美托咪定对腰硬联合麻醉下行剖宫产术产妇术中舒适度的影响进行观察研究。
  研究对象和方法:
  依据医学伦理要求,且获得患者同意并签署知情同意书。选择美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ~ II级拟腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术足月单胎产妇120例,年龄18~40岁,体重55~85 kg。排除标准:椎管内麻醉禁忌症;甲状腺疾患;高危、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥产妇;对试验药物过敏者;有心、肝、肺、肾功能异常。使用随机数字表法将产妇随机分为四组,每组30例。入手术室后常规监护(监测ECG、SpO2及无创血压,并给予面罩吸氧5 L/min),开放静脉通道,以20 ml/min的速度静脉输注130/0.4氯化钠羟乙基淀粉4 ml/kg。所有患者均左侧卧位,25号腰麻针于L2-3网膜下腔阻滞,成功后给予重比重0.5%盐酸布比卡因(0.75%盐酸布比卡因2ml+10%葡萄糖注射液1 ml)30 s注入2.0 ml,麻醉平面位于T6。断脐2 min后,D1、D2、D3组分别静脉给予右美托咪定0.6、0.8、1.0μg/kg,C组静脉给予等量的生理盐水,微量泵10min泵入。若术中出现低血压(低于基础值的30%或 SBP低于100 mm Hg)给予麻黄素10mg~30mg,若出现心动过缓(HR<60次/分),静脉注射阿托品0.3~0.5 mg。记录入室(T0)、给药前(T1)、给药后10 min(T2)、清洗探查腹腔时(T3)、术毕(T4)产妇的SBP、DBP、HR、SpO2、术中舒适度评分、寒战发生率及程度、牵拉反应、Ramsay评分以及泵注试验药物后不良反应,包括:低血压、心动过缓、过度镇静(Ramsay镇静评分5分或6分)、呼吸抑制(SpO2<90%),记录术中出血量、尿量、输液量。
  结果:
  1.一般资料比较:本次试验共收集120例纳入本次研究,共四组每组30例。四组间患者的年龄、体重、ASA分级、手术时间、补液量、出血量、尿量的差异均无统计学意义(P>0.05)。
  2.舒适度评分:
  (1)组内比较:C组在T1、T2、T3、T4的舒适度明显低于入室T0时刻,差异有统计学意义(P<0.05)。D1组在T1、T3时舒适度明显低于入室T0,差异有统计学意义(P<0.05),但在T2、T4明显高于T0,差异有统计学意义(P<0.05),D2、D3组在T1舒适度评分低于入室T0时刻,差异有统计学意义(P<0.05),T2、T3、T4时舒适度评分高于T1时刻,差异有统计学意义(P<0.05)。
  (2)组间比较:C组在T0、T1时舒适度评分与D组各组相比差异无统计学意义(P>0.05),T3时D2、D3舒适度评分高于C、D1组,差异有统计学意义(P<0.05),C、D1组间无差异,D2、D3组间无差异。T2、T4时D1、D2、D3组舒适度评分明显高于 C组,差异有统计学意义(P<0.05),D1、D2、D3组间无差异。
  3.寒战发生率及程度的比较:与C组比较,D1、D2、D3组在T0、T1时寒战Wrench分级的比较无差异(P>0.05),在T2、T3、T4时Wrench分级具有统计学差异(P<0.05), D1、D2、D3组内寒战的发生率级程度无明显差异。C组T1、T2、T3、T4寒战发生率明显高于T0,差异有统计学意义(P<0.05)。D1、D2、D3组在T1时寒战发生率明显高于T0,差异有统计学意义(P<0.05)。T2、T3、T4寒战的发生率级程度明显低于T1,差异有统计学意义(P<0.05)。
  4.内脏牵拉痛的比较:T0、T1、T2、T4时四组产妇牵拉反应分级统计学上无差异(P>0.05)。在T3时C组和D1牵拉反应分级明显高于D2、D3组(P<0.05),D2和D3组差异无统计学意义(P>0.05)。
  5.镇静效果比较:与C组比较,D1、D2、D3组的Ramsay镇静评分在T0、T1时统计学上无差异(P>0.05),在T2、T3、T4时D1、D2、D3组Ramsay镇静评分明显高于C组,有显著差异(P<0.05)。D1、D2、D3组在T2、T3、T4时的Ramsay镇静评分与同组 T0、T1时Ramsay镇静评分相比有显著差异(P<0.05),组间Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)。
  6.血流动力学指标比较:组间比较,与C组相比,D1、D2、D3组在T0、T1时HR的比较无差异(P>0.05),在T2、T3、T4时HR明显减慢,但未发生明显的心动过缓,差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较,D1、D2、D3组在T2、T3、T4时心率均明显减慢,差异无统计学意义(P>0.05),详见表3-4。四组在任何时刻的SBP、DBP差异无统计学意义(P>0.05)。
  7.血氧饱和度和不良反应的发生率:各组间各时间点的血氧饱和度异无统计学意义(P>0.05)。术中泵注药物后各组间发生低血压、心动过缓、过度镇静(Ramsay镇静评分5分或6分)、呼吸抑制(SpO2<90%)等不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。
  结论:
  腰硬联合麻醉下行剖宫产术产妇胎儿娩出断脐2 min后静脉单次泵注右美托咪定0.6、0.8、1.0μg/kg,10min泵完,能够降低腰硬联合麻醉后寒颤的发生率,抑制内脏牵拉痛,提高镇静评分,维持血流动力学稳定,从而提高患者术中舒适度。右美托咪定能明显降低心率,但无明显心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生。本试验结果表明0.8~1.0ug/kg剂量效果更优。
[硕士论文] 杨凯利
妇产科学 郑州大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景:
  凶险性前置胎盘(Pernicious placenta previa,PPP)由Chattopadhyay[1]于1993年定义为:既往有剖宫产史,此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口处。凶险性前置胎盘是产科严重的并发症,产前产时常发生大出血,不易控制,甚至出现弥散性血管内凝血(DIC)、休克等危及生命的紧急情况。凶险性前置胎盘患者中,不仅子宫切除率高,而且孕产妇及围产儿死亡率高。随着二胎政策的放开及剖宫产率的不断上升,可以预见凶险性前置胎盘的发生率也将随之攀升。因此,为减少出血、降低子宫切除率及母胎死亡率,寻求治疗凶险性前置胎盘的新方法是临床亟待解决的问题。本文旨在探讨超声介导腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用价值。
  研究目的:
  通过回顾性对比分析凶险性前置胎盘患者不同剖宫产方式术中及术后的情况,探讨超声介导腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘患者术中的临床应用价值。
  研究对象和方法:
  回顾性研究郑州大学第二附属医院产科2013年6月至2016年11月收治的95例凶险性前置胎盘患者的临床资料,其中,2015年9月至2016年11月住院的69例患者,剖宫产术前均行超声介导腹主动脉球囊导管预置,术中暂时阻断腹主动脉血流,作为介入组。而介入组病例中,根据球囊阻断时机的不同又分为娩前组(胎儿娩出前实旋阻断)和娩后组(胎儿娩出后实施阻断)。另外的26例患者作为普通组,为2013年6月至2015年8月住院患者,当时尚未开展介入手术治疗方案,直接行剖宫产手术。
  统计介入组术中腹主动脉球囊预置的成功率,术中血流阻断情况,比较两组病例术中出血量、血制品及特效促宫缩药物使用情况,子宫切除率,母胎转归情况及相关近、远期并发症等指标。所有数据均采用SPSS21.0软件分析。正态分布的资料描述采用((X)±S)表示。计量资料的比较采用t检验(正态分布)或非参检验(非正态分布),计数资料的比较采用x2检验或Fisher确切概率法检验。以α=0.05为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。
  结果:
  1.介入组与普通组相比较:
  ①介入组与普通组在孕妇的一般情况(年龄、孕次、孕周、既往剖宫产次数)、术前合并症、麻醉方式及腹壁切口类型等基本情况方面的差异均无统计学意义(P>0.05);
  ②两组病例术中情况比较,介入组术中出血量(663.1±219.0ml),明显低于普通组(1559.8±452.5ml),差异有统计学意义(t=-9.687,P<0.001);介入组术中血制品及特效促宫缩药物的使用均低于普通组,差异有统计学意义(P<0.001,P<0.001);
  ③子宫切除情况的比较:介入组术中有2例子宫切除,普通组有15例,差异有统计学意义(x2=34.950,P<0.001);
  ④两组病例母胎转归情况比较,介入组病例胎儿娩出后Apgar1分钟、5分钟评分与普通组相比较,介入组胎儿娩出情况好于普通组,且差异均有统计学意义(P=0.001,P=0.004);依据手术后母亲与新生儿的共同状况将每组病例分为3类,结果显示两组病例母胎转归情况的分布不同(Z=-5.055,P<0.001),介入组母胎转归情况好于普通组。
  2.介入组术中情况:
  ①介入组病例术前使用超声很容易探及腹主动脉,测得腹主动脉直径范围为1.20~1.70cm,集中位于1.40~1.50cm之间;
  ②在超声的引导下可直视股动脉穿刺过程,避免了盲穿引起的股动静脉瘘、股神经损伤等并发症,球囊导管都能准确进入预定位置,且超声可监测术中血流动态;
  ③根据球囊阻断时机不同,介入组又分为娩前组(胎儿娩出前实施阻断)和娩后组(胎儿娩出后实施阻断)。娩前组与娩后组在孕妇的一般情况(年龄、孕次、孕周、既往剖宫产次数)、术前合并症、麻醉方式及腹壁切口类型等基本情况方面的差异均无统计学意义(P>0.05);术中出血情况比较,娩前组术中出血量(541.3±150.6ml),低于娩后组(812.4±197.4ml),差异有统计学意义(t=-6.471,P<0.001);两组病例术中血制品及特效促宫缩药物的使用情况差异均无统计学意义(P=0.181,P=0.168);母胎转归情况比较,两组病例胎儿娩出后Apgar1分钟、5分钟评分差异均无统计学意义(P=0.104,P=0.103);依据手术后母亲与新生儿的共同状况将每组病例分为3类,结果显示两组病例母胎转归情况的分布差异也无统计学意义(Z=-1.107,P=0.268);
  3.随访:
  未见明显相关的远近期并发症。
  结论:
  1.超声可以介导腹主动脉球囊阻断术,应用于凶险性前置胎盘剖宫产术中,能够减少术中出血量,降低子宫切除率,改善母胎预后。
  2.超声介导腹主动脉球囊阻断,术前可测量腹主动脉直径并以此为依据选择合适的球囊导管,术中可直视穿刺过程,引导球囊精准预置于腹主动脉肾动脉开口以下位置,术中还可监测血流阻断情况。
  3.胎儿娩出前阻断是最佳阻断时机,但对术者要求比较高。
  4.整个手术过程在普通手术室完成,避免了母胎及医护人员受到射线损伤。
  
[硕士论文] 葛欣雨
麻醉学 河北北方学院 2017(学位年度)
摘要:为了验证轨道式腰硬联合套件在临床剖宫产麻醉中应用的效果,我们设计并进行了这项前瞻性、随机对照研究,比较新型的轨道式腰麻-硬膜外联合针,针旁针(needle-beside-needle,NBN)技术和传统Tophy针,针穿针(needle-though-needle,NTN)技术在剖宫产患者腰硬联合麻醉(combined spinal and epidural anesthesia,CSEA)中应用的安全性和有效性。
  将115例年龄18-35岁,美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)评分Ⅰ-Ⅱ,择期行剖宫产的健康产妇根据随机数表法随机分为两组:NBN组(n=58),应用轨道式腰硬联合针和NTN组(n=57),应用普通Tophy针,在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。所有患者在入室后给予乳酸林格液800ml/h,氧流量3L/min给予鼻管吸氧,监测并记录患者的心电图、无创血压和脉氧。所有患者均在右侧卧位接受严格无菌的神经阻滞操做。NTN组使用传统Tophy针,在L3-4间隙进行硬膜外穿刺完成后根据患者身高注射重比重的5%罗哌卡因(2.0ml0.75%罗哌卡因+1.0ml10%葡萄糖溶液)2-3ml进行脊髓麻醉,最后置管并固定;NBN组使用轨道式腰硬联合针,硬膜外针穿刺进入硬膜外腔后先行导管的置入,然后通过轨道进行腰麻穿刺,应用同样剂量的麻醉药进行脊髓麻醉,CSEA操作完成后将患者翻转为仰卧位准备手术。由一名并不知晓实验用药及分组情况的护士记录每次试验麻醉药物剂量、血流动力学指标包括收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、腰硬联合麻醉操作时间、从脊髓麻醉开始到体位翻转为仰卧位的时间间隔、硬膜外和脊髓麻醉穿刺次数、最高的麻醉平面、不良事件的发生率包括麻醉操作过程中置管失败、硬膜外针刺破脊膜、硬膜外出血、穿刺及置管时患者的异常感觉,术中低血压的发生,以及术后患者肢体的异常感觉、腰痛、头痛、恶心呕吐的发生率,并且应用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)测量并记录麻醉科医师和患者对这两种技术在实际应用中的满意度评分。
  结果发现:在NBN组中,腰硬联合麻醉操作时间(339.71±52.78vs364.56±79.07,P=0.049)和从脊髓麻醉开始到体位翻转为仰卧位的时间间隔(103.76±34.52vs142.30±32.57,P<0.001)均小于NTN组。患者对这两种技术的满意度没有统计学差异,而麻醉科医师对轨道式腰硬联合针(NBN组)的满意度评分较高(1[0,1.25]和1[1,2],P=0.006)。此外,与NTN组相比,NBN组在操作过程中腰麻针更加稳定(0[0,0]和1[0,2],P<0.001)。各不良事件的发生率两组之间没有统计学意义(P>0.05),两组间的麻醉药剂量、最大感觉水平,以及椎管内穿刺失败的次数均无统计学差异(P>0.05)。
  综合分析结果得出结论如下:
  ①与传统的NTN技术相比,在腰硬联合麻醉操作过程中腰麻针的高稳定性是NBN技术的一大亮点,虽然理论上可以避免操作过程中腰麻针的移动造成脊髓的误伤,但本试验结果并未证实。
  ②尽管这一改良技术在本次试验中没有明显降低不良反应的发生率,但腰硬联合麻醉的操作时间以及从脊麻开始到将患者翻转成仰卧位的时间明显缩短。
  ③麻醉科医师对于该轨道式腰硬联合麻醉针的应用满意度评分更高,表明NBN技术更加便于麻醉科医师的操作,缩短了操作时间,具有很大的临床应用价值。
[硕士论文] 谢欢
影像医学与核医学 西南医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨磁共振成像(magnetic resonance imaging MRI)对产前胎盘植入(placental invasion)及其分型诊断的价值;总结胎盘植入的MRI主要影像学征象,分别探讨MRI上每种影像学征象对胎盘植入的产前诊断效能。
  方法:通过医院PACS系统检索2014.1~2016.12因超声或临床怀疑胎盘植入而行胎盘 MRI检查患者共129例,根据纳入排除标准将62例符合要求者作为研究对象。收集62例患者的一般临床资料,以临床或(和)手术病理诊断结果为“金标准”将62例病例分为胎盘植入组和无胎盘植入组。2位影像诊断医师共同盲法对62例病例的MRI影像图像进行综合分析,观察并记录每例病例出现的 MRI影像征象,判断其是否有胎盘植入,有胎盘植入者需进一步分型。对比 MRI与“金标准”诊断结果,采用Kappa检验评价MRI诊断胎盘植入与“金标准”诊断的一致性。分别计算 MRI对胎盘植入及其分型诊断的效能,包括准确率、敏感性、特异性、阳性预测值(positive predictive value,PV+)、阴性预测值(negative predictive value,PV-)、Youden指数。计算各 MRI征象在胎盘植入组与无植入组中及在三种不同植入分型中的显示率,通过卡方检验或Fisher确切概率法分析 MRI各征象与胎盘植入及其分型的相关性。计算各 MRI征象对胎盘植入的诊断效能。测量每例患者胎盘的厚度,比较其在胎盘植入组与无植入组间的差异性。测量胎盘内最粗血管的宽度,采用Spearman等级相关分析最粗血管宽度与胎盘植入分型诊断的相关性。
  结果:①62例病例中,通过“金标准”诊断无胎盘植入20例,有胎盘植入42例,其中粘连型17例、植入型20例、穿透型5例。②MRI与“金标准”诊断胎盘植入的Kappa一致性检验Kappa=0.72。MRI诊断胎盘植入的总体准确率、敏感性、特异性、PV+、PV-、Youden指数分别为87.10%、85.71%、90.00%、94.74%、75.00%、0.76;诊断粘连型植入的Youden指数最低为0.34;诊断穿透型植入Youden指数最高为1。③胎盘信号不均匀,胎盘与子宫肌层分界线模糊、中断,胎盘或(和)子宫局限性异常突出,T2W胎盘内低信号条带影,胎盘内见增多增粗迂曲的血管影5种MRI征象在胎盘植入组与无植入组中的显示率差异有统计学意义。④胎盘与子宫肌层分界线模糊、中断诊断胎盘植入准确率和敏感性最高分别为82.28%、83.33%;胎盘或(和)子宫局限性异常突出、子宫浆膜层不连续、膀胱或盆腔其它组织器官受侵,胎盘内有出血4种征象诊断胎盘植入的特异性最高均为100.00%。⑤子宫肌层局限性变薄、中断,胎盘或(和)子宫局限性异常突出,胎盘内见增多增粗迂曲的血管影,子宫浆膜层不连续,膀胱或盆腔其它组织器官受侵5种征象在三种不同植入分型中的显示率存在差异性。⑥胎盘平均厚度在胎盘植入组与无植入组间的差异有统计学意义(P=0.012)。⑦胎盘内最粗血管宽度在三种不同植入分型中差异有统计学意义且最粗血管宽度与胎盘植入分型具有相关性(P=0.033,rs=0.446)。
  结论:① MRI诊断胎盘植入与临床或(和)手术病理诊断的一致性较好(Kappa=0.72),总体诊断效能较高, MRI可作为产前胎盘植入诊断的重要方法。②MRI能在一定程度上对胎盘植入进行分型诊断,对穿透型植入诊断准确性最高,而粘连型植入容易被漏诊。③胎盘信号不均匀,胎盘与子宫肌层分界线模糊、中断,胎盘或(和)子宫局限性异常突出,T2W胎盘内低信号条带影,胎盘内见增多增粗迂曲的血管影与胎盘植入具有相关性,可作为诊断胎盘植入的 MRI影像标准;其中胎盘与子宫肌层分界线模糊、中断诊断胎盘植入的准确率和敏感性最高。④子宫浆膜层不连续,膀胱或盆腔其它组织器官受侵是诊断穿透型胎盘植入的特异征象。⑤胎盘增宽血管的宽度与胎盘植入分型诊断具有相关性,增宽血管越宽,胎盘植入深度越深。
[硕士论文] 刘先韶
中西医结合临床 广州中医药大学 2017(学位年度)
摘要:胃肠功能障碍是消化系统疾病中常见的一种疾病,该病不是一组独立的疾病,而是多器官功能障碍(MODS)的一部分,常见于外科疾病中。随着我国二胎政策的开放,剖宫产产妇不断增多,尤其因“疤痕子宫”行重复剖宫产的产妇越来越多。而重复剖宫产术中常发现因既往剖宫产术发生的盆腹腔粘连。盆腹腔粘连使得重复剖宫产手术难度大,手术及麻醉时间长,手术创伤大,由此导致产妇术后并发胃肠功能障碍也越来越常见。术后胃肠功能恢复是一般腹部手术术后康复的关键,在重复剖宫产术后能够促进产妇尽早进食以改善产妇营养状况,增强机体抵抗力,缓解产妇围手术期的不良情绪,并在促进产妇乳汁分泌、子宫复旧、切口愈合等方面起着重要作用。对于这类术后易并发胃肠功能障碍的重复剖宫产产妇,术后应采取更为主动的干预措施以减少胃肠功能障碍并发症的发生。在对术后胃肠功能恢复方面,西医缺乏主动干预措施,中医方面则有较多的相关报道,但目前尚无针对此类产妇的研究及报道。中医治疗方法在这方面的主动干预优势明显,应成为我们进一步探讨的方向。
  目的:
  本临床研究试验采用临床随机对照方法,在对照组采用院内剖宫产术后西医临床路径治疗的基础上,治疗组加用普通针刺治疗。治疗后,通过比较两组产妇的术后肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气、排便时间及腹胀腹痛分级、胃肠反应分级等证候评分表评估普通针刺的临床疗效。通过观察普通针刺对于疤痕子宫行重复剖宫产术中合并盆腹腔粘连产妇的术后胃肠功能恢复的临床疗效,为其进一步的临床应用及推广提供依据。
  方法:
  通过临床随机对照的方法,临床随机选取2016年1月至2016年12月期间在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院产科住院符合纳入标准的产妇共80例。80例产妇按照完全随机对照设计方法随机分成治疗组以及对照组。两组均按照院内择期剖宫产临床路径术后西医治疗,治疗组在此基础上术后6小时由同一医师开始加用普通针刺治疗。治疗后,观察两组产妇的术后肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气、排便时间及腹胀腹痛分级、胃肠反应分级等证候评分并评估普通针刺的临床疗效。观察结果采用SPSS22.0进行数据分析。
  结果:
  1、首先对两组产妇的年龄、孕前体质指数(BMI)、孕周、大便习惯、既往剖宫产次数、术前血常规白细胞及血红蛋白水平、术前血钾水平等基线资料进行比较,差异没有统计学意义(P>0.05);其次对两组产妇的术中盆腹腔粘连评分(mAFS评分)、出血量(术中+术后24小时总出血量)、重复剖宫产手术时间、新生儿出生体重比较,差异没有统计学意义(P>0.05)。说明两组产妇资料具有可比性。
  2、治疗后,与对照组比较,治疗组产妇的术后肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气时间及术后首次排便时间结果均有统计学意义(P<0.05),且治疗组均短于对照组;治疗后,两组产妇在术后72小时内的腹胀分级及胃肠反应分级经两独立样本非参数检验(秩和检验)及Fisher卡方检验,差异均有统计学意义(P<0.05),治疗组治疗后明显优于对照组;治疗后,两组产妇术后腹痛评分经两独立样本非参数检验(秩和检验)及Fisher卡方检验,差异没有统计学意义(P>0.05);对治疗组及对照组产妇的临床疗效进行比较,两独立样本非参数检验(秩和检验),差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床疗效分布优于对照组;对两组临床总有效率经Fisher卡方检验,差异没有统计学意义(P>0.05)。
  结论:
  普通针刺对于重复剖宫产术中合并盆腹腔粘连的产妇的术后胃肠功能恢复有良好疗效。通过促进产妇术后胃肠功能恢复可以促进其尽早进食,改善机体营养,增强抵抗力,同时促进母乳喂养、子宫复旧,有效降低术后并发症发生,并由此促进重复剖宫产术后产妇的快速整体抗体。因此,采用普通针刺主动对这类产妇进行干预是一种简便、安全、有效的方法,值得推广。
[硕士论文] 徐阳
麻醉学 南方医科大学 2017(学位年度)
摘要:背景:
  产后抑郁是分娩常见的并发症,并已经成为了重要的公共卫生问题。传统的抗抑郁药作用于单胺氧化酶系统,需要数周才能起效,且临床有效性低。近十几年来有越来越多的临床研究发现亚剂量的氯胺酮(0.5 mg/kg)具有快速抗抑郁的作用,其作用机制可能是氯胺酮介导了突触的可塑性从而能引起长期的行为学变化。另外,有临床研究表明疼痛是产后抑郁的危险因素,而有meta分析显示小剂量氯胺酮应用可以降低术后疼痛强度和预防慢性疼痛,其机制可能与NMDA受体被拮抗从而减少中枢敏化和痛觉过敏有关。从氯胺酮以上两个作用机制来看,我们认为氯胺酮可能具有预防产后抑郁的作用,因此我们设计了一项前瞻性、随机、双盲的临床试验来评价剖宫产术中小剂量的氯胺酮应用是否具有预防产后抑郁的作用。
  方法:
  本研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、前瞻性的临床试验。所有的受试者被随机分配到氯胺酮组或生理盐水组。新生儿娩出后5min内由麻醉医师给产妇静脉推注0.25 mg/kg氯胺酮或等量生理盐水。受试者基本情况的数据采集包括年龄、体重指数(Body Mass Index,BMI)、此次妊娠相关的情况。术中的数据由麻醉医师完成,包括去氧肾上腺素用量、术中出血量、手术持续时间、新生儿信息,并在给完试验药物后5分钟、15分钟和出室的时候询问受试者是否存在瘙痒、恶心、呕吐、头痛、幻觉、眩晕、嗜睡、复视,同时进行镇静评分(Ramsay评分)。主要结局指标为产后第3天和6周的EPDS评分(Edinburgh Postnatal Depression Scale score)。次要结局指标为产后第3天和6周的NRS(Numeric Rating Scale)疼痛评分。
  结果:
  共纳入330例受试者,受试者的基本资料数据两组之间没有统计学意义。术中采集的产妇信息和新生儿的信息在两组之间也没有统计学意义。与对照组相比,氯胺酮组在给药后5分钟的头痛、幻觉、头晕、嗜睡、复视症状比对照组多,镇静评分>3分的发生率比对照组高。给药后15分钟呕吐、幻觉、头晕、嗜睡、复视症状比对照组多,镇静评分(Ramsay评分)>3分的发生率两组之间没有统计学差异。出手术间时两组之间氯胺酮相关的副作用没有统计学差异。两组之间在术后第3天产后抑郁的发生率和NRS评分没有统计学差异,术后6周产后抑郁的发生率没有统计学差异。氯胺酮组在术后第6周的NRS疼痛评分要显著低于对照组(P=0.014)。
  结论:
  氯胺酮0.25 mg/kg剖宫产术中应用不能有效地预防产后抑郁,但能够减少剖宫产术后第6周疼痛的发生。有部分受试者在给药后会出现氯胺酮相关的副作用,但缓解迅速,不延迟出室时间。
妇产科学 新疆医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨剖宫产切口妊娠的治疗方式。
  方法:回顾性分析于2012年01月至2015年06月在新疆医科大学第一附属医院确诊为剖宫产切口妊娠的103例,按是否给子宫动脉栓塞治疗和手术方式分为4组,分别为A组:子宫动脉栓塞术+宫腔镜下清宫术;B组:宫腔镜下清宫术;C组:子宫动脉栓塞+宫腹腔联合术;D组:宫腹腔联合术。
  结果:本研究根据纳入排除标准最终共计纳入103例研究对象,患者年龄、停经天数、术前HCG水平、病灶离浆膜层距离、病灶大小、民族、剖宫产次数、孕次、产次、前次剖宫产距本次剖宫产切口妊娠间隔(年)等因素在4组间分布均衡,差异无统计学意义(P>0.05)。4组患者在术后血HCG转阴天数、术中出血量、手术时长、住院天数、住院费用等五个因素之间差异有统计学意义(P<0.05)。C组患者在手术时长、住院天数、住院费用方面均最高,术后血HCG转阴天数、术中出血量均低;而B组患者在这前3个因素方面均最低,术后血HCG转阴天数、术中出血量均高。
  结论:四组方法治愈率均较高,可见C组虽然住院天数、手术时长、住院费用方面较其他三组高,但手术出血量比其他三组少,术后HCG转阴天数比其他三组短。子宫动脉栓塞+宫腹腔联合治疗剖宫产切口妊娠比较安全,术后恢复快,是保障患者保留生育功能的有效方法,临床上可推推广。
[硕士论文] 叶光磊
麻醉学 河北医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:腰麻是当前临床剖宫产术式的主要麻醉方式。腰麻下的剖宫产手术因为也会与其他腰麻手术存在着类似相同的诸多不足之处,主要是其腰麻所用药物造成的各种不良反应以及血流动力学的紊乱;另外,腰麻下的剖宫产手术也会造成不同程度的运动恢复延迟,进而对产妇术后恢复也造成了一定的影响。因此,强化剖宫产麻醉不良反应的研究也成为了麻醉医师研究主要方向之一。目前经大量临床研究发现,硬膜外单次给予舒芬太尼最大剂量范围为10~20ug,但对舒芬太尼最佳镇痛量效关系仍未达成一致。本文则就腰硬联合麻醉下相同剂量罗哌卡因+不同剂量舒芬太尼对剖宫产患者麻醉结果及术后镇痛进行分析比较,以期为提高剖宫产临床麻醉合理剂量的应用提供更多的参考与借鉴。
  方法:选取2016年1月~2016年12月沧州市人民医院(颐和妇产分院)拟行择期剖宫产手术的90例健康、单胎足月待产妇,ASAⅠ~Ⅱ级。本研究经本院医学伦理委员会通过,且均获得患者知情同意。按照相同腰麻和不同硬膜外药物配比随机将研究资料分为三组:每组30例。A组:蛛网膜下腔0.75%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml(共2.5ml);硬膜外腔舒芬太尼20ug。B组:蛛网膜下腔0.75%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml(共2.5ml);硬膜外腔舒芬太尼15ug。C组:蛛网膜下腔0.75%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml(共2.5ml);硬膜外腔舒芬太尼10ug。三组于产妇入室后,立即开放静脉通路,选择L2~3间隙为穿刺点,确定进入硬膜外腔后用腰麻针行硬脊膜穿刺,待有突破感之后,拔出针芯;见清澈脑脊液回流以后注入0.75%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml共2.5ml;撤出腰麻针后,硬膜外腔注入不同剂量的舒芬太尼+0.9%生理盐水5ml,并置入硬膜外导管。完成后患者立即恢复平卧位,待患者痛觉消失后,开始手术。术毕连接硬膜外镇痛泵。
  观测指标:
  (1)感觉阻滞平面测定:每间隔5分钟用针刺测定疼痛感觉阻滞平面;给药后5分钟之内,则1分钟测定一次;以后每间隔5分钟测定一次;至手术开始切皮时。手术过程中每10分钟测定一次疼痛感觉消失平面。观测、记录对疼痛感觉阻滞起效时间(从首次注入至T6平面疼痛感觉消失时间)进行记录,并同时观测、记录疼痛感觉阻滞平面上界(以脊髓阶段表示)。
  (2)术后镇痛质量的评定:采用视觉模拟评分标准(VAS)对产妇离室、术后2小时、6小时、12小时的镇痛质量进行评分。0分:产妇无痛,10分为剧烈的疼痛。1~10分疼痛程度逐渐加重。记录术前、术后24h静脉血生化指标。
  (3)观测并记录三组产妇的血流动力学改变状况,记录各组实施麻醉前(T0),实施麻醉后1分钟(T1),3分钟(T2),切皮(T3),胎儿娩出时(T4),胎儿娩出后5分钟(T5),离室(T6),离室2小时(T7),离室6小时(T8)的ECG(心电图)、BP(无创血压)、HR(心率)、RR(呼吸频率)、SPO2(脉搏血氧饱和度)。
  (4)观察新生儿娩出后1分钟和5分钟Apgar评分;观察恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、寒战及低血压等并发症的发生率。
  结果:
  1三组研究资料的麻醉效果比较存在着一定的差异;其中A组和B组其麻醉质量效果明显优于C组(P<0.05)。
  2对三组研究资料的疼痛VAS评分分析发现,A、B两组的疼痛VAS评分无明显统计学差异(P>0.05);但A、B两组VAS评分结果明显优于C组而且具明显统计学差异(P<0.05)。
  3术前三组观测研究对象的无创血压、心率、氧饱和度均无统计学差别(P>0.05);术后,三组研究对象的脉搏血氧饱和度也无统计学差别(P>0.05);但三组研究对象于术后各时间点的血压与心率存在较大差别。A、B两组与C组对比SBP在T2、T3、T7均下降(P<0.05);A组DBP在T2、T3、T4、T8下降(P<0.05);而B组DBP在T3、T4、T8下降(P<0.05);A、B两组的HR在T2、T3、T7上升而在T8下降(P<0.05)。与T0比较SBP,A组在T2、T3、T4、T7降低(P<0.05),B组SBP在T2、T3、T4、T8下降(P<0.05),C组SBP在T2下降(P<0.05);与T0比较DBP,A组在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8降低,B组在T2、T3、T4、T6、T7、T8降低,C组在T2、T3、T4下降(P<0.05)。与T0对比HR,A、B、C组均在T2、T3、T4上升而A、B组在T7、T8下降(P<0.05)。
  4各组研究对象运动恢复时间、胎儿Apgar评分、最大运动阻滞程度的统计学比较无差异(P>0.05)。
  5三组研究对象,均未出现新生儿窒息、低氧血症、心动过缓等严重不良反应;但各组均出现轻度恶心、呕吐、寒战、瘙痒、尿潴留,B组、C组与A组比较有明显统计学差异(P<0.05)。
  结论:蛛网膜下腔0.75%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml(共2.5ml);硬膜外腔注入舒芬太尼15ug+%0.9生理盐水稀释至5ml,能够在剖宫产手术中得到最满意的麻醉效果与术后镇痛效果;且能在麻醉效果与不良反应间达到更理想的平衡。因此,该麻醉方案为更加适用于临床剖宫产麻醉及术后镇痛的合理剂量。
[硕士论文] 马彦利
麻醉学 郑州大学 2017(学位年度)
摘要:背景:
  疼痛是人体对疾病和创伤产生的复杂生理心理反应,涉及一系列极其复杂和相互作用的机制。国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为“疼痛是一种身体局部或整体上令人不愉快的主观感觉和情感体验”。疼痛包含了痛感觉和痛反应两部分。术后疼痛由一般的机械性损伤和周围和中枢神经系统敏感性改变引起。术后疼痛不但造成机体生理功能受损,而且紧张焦虑也造成疼痛恶性循环。剖宫产术作为一种常见的产科手术,是解决难产或高危妊娠的有效手段。产妇术后镇痛成为医学十分关切的重要问题。术后疼痛严重影响产妇的乳汁分泌质量和新生儿的正常体征[1]。因此,选择一套合理安全高效的镇痛方案对产妇术后生活改善和新生儿低副作用至关重要。近年来,氯胺酮、舒芬太尼、罗哌卡因均在应用于剖宫产术的研究中取得了良好效果。以此为基础,本研究探讨了运用小剂量氯胺酮联合舒芬太尼的多模式镇痛用于剖宫产产妇术后镇痛的效果和不良反应发生情况,以便为临床治疗提供依据,使产妇得到更安全有效的高质量术后生活。
  目的:
  观察小剂量氯胺酮在剖宫产产妇的多模式镇痛(MMA)临床效果,包括镇痛效果和不良反应。
  方法:
  选取2015年10月~2016年10月在驻马店市中医院单胎足月初产妇择期横切口剖宫产产妇187例。其中各种原因筛除37例:如术毕麻醉平面超过T6、术后使用其它镇痛药物、未完成VAS和MMSE评分者及其它原因要求退出者,最终入选150例。随机分为A、B、C三组,每组各50例。三组产妇均采用单次腰硬联合麻醉进行手术。A组胎儿娩出后氯胺酮0.5mg/kg,咪达唑仑2mg静脉注射+PCIA;B组胎儿娩出后氯胺酮0.5mg/kg,咪达唑仑2mg静脉注射+缝皮前0.2%盐酸罗派卡因局部浸润+出手术室前接PCIA;C组缝皮前0.2%盐酸罗派卡因局部浸润+出手术室前接PCIA。PCIA镇痛泵配方:舒芬太尼2ug/kg+格拉司琼3mg,使用生理盐水稀释至100ml。以2ml/h速度持续输注,单次按压追加剂量0.5ml,锁定时间15min。观察并记录产妇术中麻醉满意度,术后6h、12h、24 h和48h的疼痛评分(VAS),同时记录术后不良反应和术后首次按压镇痛泵时间。
  统计方法:
  所有数据采用 SPSS22.0统计软件进行分析,方差齐性检验,计数资料采用均值±标准差(mean±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,以 P<0.05时为差异有统计学意义。
  结果:
  三组产妇术后各点生命体征无显著性差异(P>0.05)。A、B两组产妇术中麻醉满意度高于C组;术后6小时B、C两组静息痛、宫缩痛VAS评分低于A组,其余时间点VAS评分无显著差异(P>0.05)。 B组的首次按压止痛泵的时间晚于A、C组,三组均出现一定程度的不良反应,无显著差异(P>0.05)。
  结论:
  小剂量氯胺酮0.5mg/kg,咪达唑仑2mg静脉注射+0.2%盐酸罗派卡因局部浸润+舒芬太尼 PCIA在剖宫产产妇应用可增加产妇对术中麻醉的满意度,并可获得满意的镇痛效果且不增加术后不良反应。
[硕士论文] 刘丹萌
麻醉学 河北医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  观察并评估无背景输注的镇痛模式应用于剖宫产术后产妇的镇痛效果、用药量及副作用的情况。
  方法:
  选择健康无合并症的产妇30名(ASAⅠ~Ⅱ),择期剖宫产手术在腰硬联合麻醉下施行。将30名产妇随机分为两组,对照组采用传统给药模式:单次给药剂量0.5ml,锁定时间10分钟,背景输注速度为2ml/h。试验组采用完全自控无背景输注模式:单次给药剂量1ml,锁定时间10分钟,无背景输注速度。镇痛药均为喷他佐辛150mg+芬太尼0.5mg配置在100ml生理盐水中。术中记录出血量及手术时间。同时两组均在手术结束前15分钟静脉给予30mg喷他佐辛和5mg托烷司琼。术后拔出硬膜外导管,连接PCIA泵,将病人送回病房。记录两组病人术后4h、8h、12h、24h疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、镇静程度评分(Ramsay评分)、用药量,记录心动过缓(HR<60次/分或比输注前值低20%以下)、低血压(收缩压<90 mm Hg或比基础值低20%以下,或舒张压<60 mm Hg)、呼吸抑制(呼吸频率<8次/分或比基线下降了20%以上)、恶心呕吐、尿潴留(膀胱内充满尿液有尿意但不能排出)等不良反应的发生情况。
  结果:
  与对照组相比,试验组在四个时间点的VAS评分及Ramsay评分均无显著性差异。术后4h、8h、24h试验组的用药总量与对照组相比显著减少(P<0.05)差异有统计学意义,而术后12h两组用药总量无显著性差异。在术后0-4h试验组用药量(3.47±1.60ml)与对照组(8.20±0.41ml)相比显著性减少差异有统计学意义(P<0.05)。而术后4-8h试验组与对照组用药量分别为7.87±2.70ml和8.47±0.55ml,比较无统计学意义(P>0.05)。术后8-12h试验组用药量(11.47±3.18ml)显著高于对照组用药量(8.30±0.41ml),差异有统计学意义(P<0.05)。术后12-24h试验组(21.73±7.41ml)与对照组(24.40±0.71ml)用药量无统计学差异(P>0.05)。与对照组(33.3%)相比,试验组(26.7%)恶心的发生率显著性降低。两组均未出现心动过缓,血压下降,呼吸抑制、尿潴留及呕吐等不良反应。
  结论:
  无背景输注的完全自控镇痛模式在剖宫产术后产妇中的应用,既保证了镇痛镇静效果,又降低了用药量及不良反应的发生率。
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