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[博士论文] 王钢
生理学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:本文主要从以下几个部分展开论述:
  第一部分 主要围绕11β-HSD2在子痫前期发病机制中的作用进行研究。
  子痫前期是妊娠期特有的疾病,严重影响着母体和胎儿的健康,是导致孕产妇和胎儿发病死亡的主要原因之一。目前,针对子痫前期并没有有效的诊断和治疗措施,临床上最有效的治疗方法仍然是提前终止妊娠。胎盘被认为在子痫前期发病过程中起着至关重要的作用,因为随着胎盘的娩出,子痫前期的相关症状也会随之消失。但是,胎盘是通过何种机制参与到子痫前期的发病过程中,尚未完全阐明。近年来,子痫前期二元发病理论被广泛接受,即在子痫前期发病机制的第一阶段,由于胎盘发育不良滋养层细胞侵入能力受损,使胎盘滋养层细胞无法侵入子宫肌蜕膜和子宫螺旋动脉,从而子宫螺旋动脉无法从高阻力,低容量的血管转变为低阻力,高容量的血管。由于子宫螺旋动脉重构障碍,胎盘无法得到充足的氧气和血液供应致使胎盘处于缺血缺氧的不良状态。之后,在子痫前期发病机制的第二阶段,胎盘处于缺氧缺血的状态下会释放大量有害的细胞因子进入到母体循环中,造成母体广泛的内皮功能紊乱,继而造成母体出现高血压,蛋白尿等症状。
  糖皮质激素在妊娠期间很多过程如胚胎着床,胎盘胎儿的生长发育以及胎儿的分娩中都发挥着重要的调节作用。糖皮质激素可以作用到胎盘、胎儿、胎膜等妊娠期组织。随着妊娠期的进行,母体和胎儿血液循环中的糖皮质激素水平都会随之升高,但母体循环中的糖皮质激素升高水平是胎儿侧的数倍。如果胎儿暴露在母体过量的糖皮质激素水平之下,会导致胎儿生长发育不良。胎盘中的11β-HSD2可以将有活性的糖皮质激素转变为无活性的糖皮质激素,从而可以阻止母体过量的糖皮质激素进入胎儿循环中。有研究显示,子痫前期产妇胎盘中的11β-HSD2表达是降低的,糖皮质激素水平是升高的。也有研究发现,妊娠期SD大鼠皮下注射地塞米松会导致大鼠出现高血压,蛋白尿等子痫前期相关症状。这些研究提示11β-HSD2可能参与到子痫前期的发病机制当中,但是11β-HSD2是通过何种机制参与到子痫前期的发病过程中,尚未阐明。由于子痫前期二元发病理论被广泛认可,那么,胎盘中11β-HSD2表达异常是否是通过抑制胎盘滋养层细胞侵入功能和促进胎盘释放有害细胞因子进入母体等过程参与到子痫前期发病过程中呢?因此,为了探究11β-HSD2在子痫前期发病机制中的作用,分别在整体动物和离体细胞水平上,进行了相关实验探索。
  结果:
  1、妊娠期间抑制11β-HSD2活性可以导致大鼠产生子痫前期相关症状。在大鼠妊娠期间(GD7.5-19.5)皮下注射11β-HSD2抑制剂CBX180μg/d、360μg/d、720μg/d,3种剂量观察抑制11β-HSD2之后是否会直接导致大鼠出现子痫前期的相关症状。结果显示:(1)CBX皮下注射给药之后360μg/d和720μg/d两组胎盘中11β-HSD2蛋白表达减少并且活性受到抑制。(2)CBX皮下注射给药之后360μg/d和720μg/d两组妊娠期大鼠出现高血压、蛋白尿、肾损害和胎儿生长受限等子痫前期相关症状。
  2、胎盘特异性抑制11β-HSD2活性导致妊娠期大鼠产生子痫前期相关症状。由于胎盘在子痫前期的发病过程中起着至关重要的作用,建立了胎盘特异性抑制11β-HSD2活性的妊娠期大鼠模型。动物实验分为五组:空白对照组(CON)、CBX180μg/2d、CBX-NPs、CBX-SRC、CBX-CSA。从GD7.5开始尾静脉给药处理,每两天1次持续到GD19.5。结果显示:(1)只有带有胎盘靶向多肽标签的CBX-CSA组大鼠胎盘中11β-HSD2的蛋白表达和酶活性是减少的。(2)胎盘特异性抑制11β-HSD2之后妊娠期大鼠出现高血压、蛋白尿、肾损害和胎儿生长受限等子痫前期相关症状。
  3、妊娠期(GD7.5-19.5)皮下注射地塞米松(DEX)导致大鼠产生高血压、蛋白尿、肾损害等子痫前期相关症状。
  4、胎盘中11β-HSD2表达及其活性的异常可以抑制胎盘滋养层细胞的侵入。PAS、α-actin、CK免疫组化染色结果显示,360μg/d和720μg/d两组全身给药动物模型和CBX-CSA组靶向给药动物模型胎盘中,滋养层细胞侵入子宫肌蜕膜和子宫螺旋动脉功能受损。
  5、胎盘中11β-HSD2表达及其活性的异常可以导致子宫胎盘血流灌注不足。多普勒超声结果显示,全身给药模型中360μg/d和720μg/d两组妊娠期大鼠中子宫螺旋动脉,胎盘中母体通道,胎儿侧脐动脉内血流速度均受到抑制。
  结论:
  动物模型和离体细胞实验结果都表明,胎盘中11β-HSD2表达异常可以导致胎盘滋养层细胞侵入功能受损和血管生成因子与抗血管生成因子表达失衡,进而参与到子痫前期的发生发展当中。
  第二部分 主要围绕H2S对红细胞携氧功能的调节作用进行研究。
  H2S是继NO、CO之后被发现的第三类气体信号分子,可以参与调节人体很多生理和病理过程。H2S可以参与调节血管舒张,血管形成,炎症反应以及氧化应激等过程。机体是在L-半胱氨酸的相关代谢通路中产生H2S,其介导H2S产生的两种酶分别是胱硫醚-γ-裂解酶(CSE)和胱硫醚-β-合成酶(CBS)。CSE和CBS两种酶可以将同型半胱氨酸和胱硫脒代谢产生L-半胱氨酸,在产生L-半胱氨酸的过程中会伴随着H2S的释放。CSE与CBS两种酶在人体心血管系统,呼吸系统,神经系统之中广泛表达。有研究显示,在缺氧应激的环境下,机体很多组织和细胞如脑、肺、内皮细胞、心肌细胞等都会出现H2S生成减少的现象。课题组前期的研究也显示,胎盘在缺氧的状态下,CBS和CSE的蛋白表达降低,H2S的生成也随之减少。
  红细胞是人体血液中最常见的细胞,其主要的生理功能是负责氧气的运输。红细胞可以在肺脏中结合氧气使细胞内血红蛋白转变为氧合血红蛋白,之后红细胞随血液流经外周组织将血红蛋白携带的氧气释放到外周组织之中。氧气与血红蛋白的亲和性和氧分压的关系可以用氧离曲线表示。氧气与血红蛋白结合为50%时的氧分压称之为P50,其可以反应血红蛋白与氧气的亲和能力。血红蛋白与氧气的结合和释放受到很多因素如pH、温度、2,3-二磷酸甘油酸(2,3-BPG)的调节。2,3-BPG可以变构调节血红蛋白的构象,使其与氧气亲和性降低,利于氧气的释放。2,3-BPG是通过红细胞内糖酵解通路产生的1,3-BPG在2,3-二磷酸甘油酸变构酶(bisphosphoglycerate mutase,BPGM)的作用下生成的。2,3-BPG可以被2,3-二磷酸甘油酸磷酸酶降解,但是由于磷酸酶的活性较低,因此2,3-BPG在红细胞内蓄积并发挥作用。有研究显示,人体在缺氧的环境下,红细胞内的2,3-BPG表达升高,使血液在流经外周组织时释放更多的氧气。也有研究显示,人体在高海拔缺氧的环境下,随着缺氧时间的增加,血清中H2S的水平也随之减少。那么,H2S是否可以调节红细胞中2,3-BPG的表达进而调节红细胞的携氧功能呢?为了解决上述问题,设计了相关实验。
  结果:
  1、首先建立了Cse-/-基因敲除小鼠模型,之后收集野生型小鼠和Cse-/-小鼠的红细胞进行代谢组学的分析,结果显示,两组红细胞有30种差异代谢物,其中Cse-/-小鼠红细胞中的2,3-BPG水平明显升高。代谢组的结果提示,H2S的减少可以导致红细胞中2,3-BPG表达升高。
  2、为了进一步验证H2S对红细胞携氧功能的调节,采用2,3-BPG检测试剂盒检测红细胞中2,3-BPG水平,结果与代谢组分析一致,Cse-/-小鼠红细胞中的2,3-BPG水平明显升高。之后,外源性的注射H2S供体GYY4137之后可以逆转这一现象。同时,通过血气分析检测了红细胞的携氧功能指标氧离曲线和P50。结果显示,H2S减少同样会导致红细胞氧离曲线右移和P50升高。GYY4317处理Cse-/-小鼠之后可以逆转这一现象。
  3、为了探究血清中H2S的来源,建立了Cse-/-基因敲除小鼠与野生型小鼠骨髓移植模型,分为3组:野生型小鼠骨髓移植到野生型小鼠(WT-WT),野生型小鼠骨髓移植到Cse-/-小鼠(WT-Cse-/-)以及Cse-/-小鼠骨髓移植到野生型小鼠(Cse-/-WT)。结果显示,红细胞本身H2S的减少不会导致血清中H2S的改变,然而,外周组织H2S的减少会影响血清中的H2S水平。同时,红细胞携氧能力检测显示,外周组织H2S减少会导致红细胞2,3-BPG以及P50升高。GYY4317处理WT-Cse-/-组小鼠之后,可以逆转2,3-BPG以及P50的升高。
  4、为了探究H2S对红细胞的直接作用,离体培养了人和小鼠的红细胞,应用GYY4137(250μM,500μM)处理之后,检测红细胞携氧功能,结果显示,H2S可以抑制红细胞2,3-BPG和P50的水平并导致氧离曲线左移。
  5、为了探究H2S是通过何种机制调节2,3-BPG的水平,在整体动物模型和离体细胞水平检测了红细胞中BPGM酶活性的变化,结果显示,Cse-/-基因敲除小鼠红细胞中BPGM的酶活性升高,GYY4137注射处理之后可以逆转这一现象。人和小鼠离体细胞GYY4137处理之后,同样可以抑制红细胞中BPGM的酶活性。
  结论:
  H2S通过影响红细胞中BPGM的活性进而改变2,3-BPG的表达导致红细胞携氧功能的改变。
[硕士论文] 周洋
妇产科学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:采用转录组测序(ribonucleic acid-sequencing,RNA-Seq)实验方法分别对人正常和卵巢异位子宫内膜组织进行检测,一方面确定卵巢异位子宫内膜组织中明显差异表达的基因及可能影响子宫内膜异位症发病的生物学过程及信号通路,另一方面筛选出显著高表达的基因,作为受超级增强子(super-enhancers,SEs)调控的潜在基因。采用结合位点分析测序(chromatin Immunoprecipitation-Sequencing,ChIP-Seq)实验方法针对组蛋白乙酰化赖氨酸27(H3K27ac)细胞标记对人卵巢异位子宫内膜组织进行检测,结合第一部分RNA-Seq的结果进行数据联合分析,鉴定卵巢异位子宫内膜组织差异高表达致病基因位点附近潜在的SEs。
  方法:获取3对临床25-40岁之间育龄期卵巢子宫内膜异位症(巧克力囊肿)患者的囊壁组织,每个标本取相同质量混样作为实验组,同时取3对育龄期女性正常子宫内膜组织(术后病理排除子宫内膜异位症或子宫腺肌症疾病)混样作为对照组,利用Trizol法提取组织总RNA对RNA进行反转录合成cDNA后建库,高通量测序并进行生物信息学分析。同时取正常和异位子宫内膜组织混样标本,分别提取DNA后进行蛋白和DNA的交联、附上H3K27ac抗体免疫沉淀靶蛋白,解除蛋白交联,纯化DNA后进行高通量测序,通过ROSE(Rank Ordering of Super-Enhancers)算法鉴定出组织特异性超级增强子。将两组数据联合分析得到受SEs调控的相关关键基因。
  结果:RNA-Seq结果提示正常和异位子宫内膜组织基因存在明显差异表达,基因本体论(Gene Ontology,GO)分析结果提示异位内膜差异表达基因主要参与生物粘附、细胞粘附、解剖结构生成、细胞表面受体信号通路和细胞分裂调控等相关生物学过程,京都基因与基因组百科全书(Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes,KEGG)通路富集结果提示细胞粘附组分,细胞因子交互作用以及细胞外机制受体交互作用均与子宫内膜异位症(ndometriosis,EMs)的发病有着显著相关性。ChIP-Seq结果提示异位子宫内膜中特异性SEs有81个,SEs相关基因为272个,将这些特异性SEs相关基因和RNA-Seq中差异基因联合分析得到43个共有基因。最后确定GATA4,NR5A1和FSHR基因附近分别存在SEs异常活化。
  结论:子宫内膜异位症是一个多基因疾病,其发病机制涉及多个生物学过程和细胞通路的改变,差异致病基因GATA4,NR5A1和FSHR基因的附近分别存在特异性SEs的异常活化,极有可能参与调控它们的高表达。
[硕士论文] 俞晓敏
妇产科学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:自然分娩是人类繁衍后代的正常生理过程,剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩,挽救母婴生命的重要手段。然而随着产科技术的发展、麻醉及抗感染水平提高、医疗环境的改变、胎儿监护手段广泛使用,剖宫产率急剧上升已经成为产科的突出问题。在一些特定情况下,如前置胎盘或子宫破裂等,剖宫产显然是相对安全的分娩方式,但对于大多数低危妊娠,剖宫产反而干扰了正常的分娩过程,增加了母体的发病率及死亡率,也造成了医疗卫生资源不合理利用。剖宫产中一些严重母体并发症(严重产后出血、麻醉所致的休克或心脏骤停、急性肾衰竭等)的发病率是阴道分娩的三倍,远期的妊娠相关并发症更令人担忧。本研究通过分析近5年的剖宫产率及剖宫产指征的变化,着重从头盆不称及胎儿窘迫两大指征着手,寻找剖宫产率居高不下的原因,探讨安全降低剖宫产率切实可行的对策。本课题从以下三个部分进行讨论。
  第一部分 剖宫产率及剖宫产指征分析
  目的:总结上海长海医院2011年至2015年剖宫产率及剖宫产指征的构成比;分析影响剖宫产率的因素及剖宫产指征变化的原因;探索科学控制剖宫产率的对策。
  方法:收集上海市长海医院2011年至2015年分娩记录以及所有剖宫产的病历资料,分析分娩情况、剖宫产率及剖宫产指征的变化及其原因。采用SPSS17.0进行数据分析,率的比较采用x2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
  结果:2011~2015年本院剖宫产率波动在55.39%~60.04%,处于较高水平且无下降趋势。5年剖宫产指征的总体情况:胎儿窘迫占21.69%,居于首位,其余依次为瘢痕子宫(13.67%)、妊娠合并症及并发症(12.86%)、社会因素(12.11%)、羊水过少(9.05%)、头盆不称(8.79%)。剖宫产指征变化:2011-2013年胎儿窘迫均位于剖宫产指征的第一顺位,2014-2015年瘢痕子宫取代胎儿窘迫位于第一顺位,社会因素剖宫产率逐年上升并在2013-2015年处于第三、四顺位;头盆不称、羊水过少剖宫产率有所下降。2011年到2015年新生儿窒息率波动在1.18%~3.27%,围产儿死亡率波动在0.08%~0.63%,2015年较2011年新生儿窒息率及围产儿死亡率均有升高趋势。
  结论:本院2011年至2015年剖宫产率始终处于较高水平,其居高不下的原因主要为胎儿窘迫剖宫产控制不满意,瘢痕子宫以及社会因素剖宫产的增加。控制剖宫产率的关键是严格把握剖宫产手术指征、标准化解读胎心监护、开展剖宫产术后再次妊娠阴道分娩、提高产科医生助产技术、加强产前宣教、推广导乐及分娩镇痛,保障母婴安全的前提下安全降低剖宫产率。
  第二部分 以胎儿窘迫为指征的剖宫产分析
  目的:分析以胎儿窘迫为指征行剖宫产诊断的准确性及合理性,探讨减少过度诊断及降低以胎儿窘迫为指征的剖宫产率的对策。
  方法:对2011年1月至2015年12月间以胎儿窘迫为指征行剖宫产的病例资料进行回顾性分析,根据新生儿窒息情况评估诊断的符合率,分析胎儿窘迫相关高危因素并指导围产期管理。采用SPSS17.0进行数据分析,率的比较采用x2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
  结果:以胎儿窘迫为指征行剖宫产的病例有46.95%发生在临产前,53.05%发生在分娩期。产前仅因羊水Ⅱ~Ⅲ度诊断胎儿窘迫行剖宫产的91例,新生儿窒息率1.10%;可疑型NST共有226例,新生儿窒息率2.65%;无反应型NST共106例,新生儿窒息率12.26%;在新生儿窒息率上,产前Ⅰ组与Ⅱ组差异无统计学意义(P>0.05),而Ⅲ组与Ⅰ组或Ⅱ组之间差异均有统计学意义(P<0.01)。产时Ⅰ类胎监组180例,新生儿窒息发生率3.33%;Ⅱ类胎监组249例,新生儿窒息发生率6.43%;Ⅲ类胎监组49例,新生儿窒息发生率26.53%;Ⅲ组与Ⅰ组或Ⅱ组间新生儿窒息率差异均有统计学意义(P<0.01);Ⅰ组与Ⅱ组中A、B两组的新生儿窒息率差异均无统计学意义(P>0.05)。影响胎儿窘迫的相关高危因素前三位依次为脐带因素(66.12%)、妊娠期高血压疾病(9.41%)、羊水因素(8.47%)。
  结论:存在胎儿窘迫过度诊断及过度干预现象,应改进和规范化胎监解读的管理,对合并有高危因素的孕妇加强监护,改善围产儿结局。
  第三部分 以头盆不称为指征的剖宫产分析
  目的:分析以头盆不称为指征的剖宫产的内在原因,提高对头位难产的识别及处理;探讨合理运用阴道助产技术及推广新产程标准以降低头盆不称所致的剖宫产率。
  方法:回顾性分析2011年1月至2015年12月间以头盆不称为指征的剖宫产相关病历资料。
  结果:5年间以头盆不称行剖宫产共365例,以产程中胎头位置异常行剖宫产共140例,占38.36%,居于首位;其次为临产前跨耻征可疑阳性或阳性123例,占33.70%;产程延长或停滞94例,占25.75%。第一产程异常以活跃期停滞为主,以活跃期停滞行剖宫产的病例中有87.34%宫口扩张<6cm。
  结论:头盆不称受产力、产道、胎儿等多方面因素影响,各个因素互为因果且相互影响,任何一个因素发生异常最终都会导致异常分娩的发生。严格把握头盆不称的手术指征、早期识别产程中的异常情况并及时干预、合理使用助产技术、推广新产程放宽分娩时限,有利于降低产程中的剖宫产率。
[博士论文] 倪冬冬
妇产科学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:
  本研究通过检测人及大鼠正常子宫内膜、人纤维化子宫内膜和子宫内膜纤维化大鼠模型的子宫内膜中的赖氨酰氧化酶家族成员的表达水平变化,探索赖氨酰氧化酶家族的表达与与子宫内膜纤维化的相关性;通过给子宫内膜纤维化模型大鼠腹腔注射赖氨酰氧化酶家族的特异性抑制剂β-氨基丙腈(β-Aminoproprionitrile,β-APN或BAPN)后检测TGF-β1/Smad信号通路关键蛋白的表达来研究赖氨酰氧化酶家族和TGF-β1/Smad信号通路在子宫内膜纤维化中的关系,初步阐述赖氨酰氧化酶家族成员在子宫内膜纤维化中的作用机制,为子宫内膜纤维化的治疗寻找有效靶点。
  方法:
  一、检测赖氨酰氧化酶家族在正常人子宫内膜及纤维化子宫内膜中的表达特点
  1、采用免疫组织化学法检测正常人和宫腔粘连病人纤维化子宫内膜赖氨酰氧化酶家族的表达。
  2、蛋白免疫印迹实验检测正常人和宫腔粘连病人纤维化子宫内膜赖氨酰氧化酶家族蛋白表达量的变化。
  二、检测赖氨酰氧化酶家族在正常Wistar大鼠子宫内膜和机械刮宫后不同时间点大鼠子宫内膜中的表达特点
  1、24只Wistar大鼠通过机械搔刮子宫腔的方法建立纤维化子宫内膜大鼠模型,术后大鼠子宫自然愈合,并分别在术后24小时、48小时、72小时,7天各随机选取6只大鼠麻醉后取出双侧子宫标本。
  2、采用免疫组织化学法检测正常大鼠子宫内膜和机械刮宫后大鼠子宫内膜中赖氨酰氧化酶家族的表达。
  4、采用苏木素-伊红和masson染色法分别评估大鼠子宫内膜的组织形态学变化和胶原含量的变化
  5、采用实时荧光定量PCR和蛋白免疫印迹法分别检测正常大鼠子宫内膜和机械刮宫后术后24小时、48h小时、72小时和7天时大鼠子宫内膜中赖氨酰氧化酶家族mRNA和蛋白量的表达差异。
  三、β-氨基丙腈抑制赖氨酰氧化酶活性后对Wistar大鼠子宫内膜纤维化的作用以及对TGF-β1/Smad信号通路的影响
  1、实验组大鼠通过机械搔刮子宫腔建立子宫内膜纤维化大鼠模型,机械刮宫后,大鼠每天以200mg/kg/d的剂量腹腔注射赖氨酰氧化酶的特异性抑制剂β-氨基丙腈,并分别在术后24小时、48小时、72小时,7天各选取6只大鼠麻醉后取出双侧子宫标本。
  2、使用赖氨酰氧化酶活性检测试剂盒检测正常大鼠子宫内膜、机械刮宫后大鼠子宫内膜(对照组)、机械刮宫后给予200mg/kg/d剂量β-氨基丙腈治疗的大鼠子宫内膜(实验组)中赖氨酰氧化酶的活性。
  3、采用苏木素-伊红和masson染色法分别评估各组大鼠子宫内膜的组织形态学变化和胶原含量的变化。
  4、采用羟脯氨酸试剂盒检测各组大鼠子宫内膜中不可溶胶原的羟脯氨酸含量。通过羟脯氨酸的测定,可以反映胶原蛋白的含量。
  5、采用免疫组化法检测各组大鼠子宫内膜中TGF-β1、Smad2、Smad3、p-Smad2、p-Smad3的表达。
  6、采用实时荧光定量PCR法分别检测各组大鼠子宫内膜在不同时间点TGF-β1、Smad2、Smad3在mRNA水平表达量的变化。
  7、采用蛋白免疫印迹法检测各组大鼠子宫内膜在不同时间点CollagenⅠ、TGF-β1、Smad2、Smad3、p-Smad2、p-Smad3蛋白表达量的变化。
  四、统计学处理
  实验数据以平均值±标准差(mean±SD)的方式表示,使用SPSS16.0软件进行统计分析。两组间的数据比较,采取单因素方差分析,组内两两数据比较采用T检验方法。P<0.05具有统计学差异,P<0.01具有统计学显著差异。
  结果:
  一、赖氨酰氧化酶家族在正常人及人纤维化子宫内膜中均有表达,在正常Wistar大鼠子宫内膜和机械刮宫后不同时间点大鼠子宫内膜中均有表达,且其家族成员中的LOX、LOXL1在人和大鼠纤维化子宫内膜中的mRNA及蛋白表达量均显著升高,提示LOX、LOXL1与大鼠子宫内膜纤维化相关。
  1、免疫组织化学结果显示,在正常人子宫内膜组织、人纤维化子宫内膜组织、正常Wistar大鼠子宫内膜组织和大鼠纤维化子宫内膜中LOX、LOXL1、LOXL2、LOXL3、LOXL4均有表达。
  2、实时荧光定量PCR检测结果显示,在机械损伤后的48小时、72小时、7天的大鼠子宫内膜中LOX、LOXL1的mRNA表达量均显著升高(P<0.01)。LOXL2mRNA的表达量在机械损伤后的72小时、7天的大鼠子宫内膜中均升高(P<0.05)。提示LOX、LOXL1与大鼠子宫内膜纤维化相关。
  3、蛋白免疫印迹实验结果提示,人粘连子宫内膜组织中LOX、LOXL1表达较正常人子宫内膜显著升高(P<0.01)。在纤维化大鼠子宫内膜中LOX、LOXL1表达量较正常组大鼠子宫内膜显著升高(P<0.01),LOXL2有一定程度升高但不显著(P<0.05)。提示LOX、LOXL1与人和大鼠子宫内膜纤维化相关。
  二、抑制赖氨酰氧化酶活性后子宫内膜纤维化程度减轻,提示赖氨酰氧化酶与大鼠子宫内膜纤维化关系密切。
  1、Masson染色结果显示:对照组大鼠在机械刮宫72小时、7天子宫内膜蓝染程度较正常组大鼠子宫内膜蓝染程度明显加重(P<0.01)。实验组大鼠子宫内膜在使用β-氨基丙腈治疗后72小时和7天的子宫内膜的蓝染程度较对照组大鼠子宫内膜的蓝染程度明显减轻(P<0.01)。表明机械刮宫可导致子宫内膜纤维化。使用β-氨基丙腈治疗后的纤维化大鼠子宫内膜胶原含量减少,纤维化程度降低(P<0.01)。提示子宫内膜纤维化大鼠模型建模成功,赖氨酰氧化酶与大鼠子宫内膜纤维化相关。
  2、羟脯氨酸试剂盒检测结果提示:对照组大鼠在机械刮宫后72小时和7天时其子宫内不可溶性胶原的羟脯氨酸含量显著增加(P<0.01)。实验组大鼠在β-氨基丙腈治疗72小时和7天时其子宫内不可溶性胶原的羟脯氨酸含量显著降低(P<0.01)。提示子宫内膜纤维化大鼠模型建模成功,β-APN可抑制大鼠子宫内膜纤维化,赖氨酰氧化酶与大鼠子宫内膜纤维化相关。
  3、蛋白免疫印迹实验检测CollagenⅠ蛋白结果显示:在对照组大鼠机械刮宫后48h、72h和7d大鼠子宫的CollagenⅠ蛋白表达量均较正常组大鼠显著上升(P<0.01)。提示大鼠子宫内膜机械损伤可导致内膜纤维化,子宫内膜纤维化大鼠建模成功。实验组大鼠在机械刮宫后给予β-APN治疗48小时、72小时和7天时大鼠子宫collagenⅠ蛋白的表达量较相应时间点对照组大鼠显著减少(P<0.01),提示子宫内膜纤维化大鼠模型建模成功,β-APN可抑制大鼠子宫内膜纤维化,赖氨酰氧化酶与大鼠子宫内膜纤维化相关。
  三、赖氨酰氧化酶可能是通过TGF-β1/Smad信号通路在子宫内膜纤维化中发挥作用
  1、赖氨酰氧化酶活性检测结果显示:机械刮宫后大鼠子宫赖氨酰氧化酶活性逐渐升高,机械刮宫后72小时后其活性显著升高(P<0.01)。β-氨基丙腈治疗48小时后各时间点实验组大鼠子宫赖氨酰氧化酶活性较相同时间点对照组大鼠子宫显著降低(P<0.01)。提示β-氨基丙腈可有效抑制大鼠子宫赖氨酰氧化酶活性
  2、HE染色结果显示:对照组大鼠子宫内膜机械损伤后7天,子宫内膜腺体数量减少,腺体扩张,子宫内膜组织形态差。与对照组相同时间点相比,实验组大鼠用β-氨基丙腈治疗子宫内膜组织形态,腺体形态,宫腔形态都恢复的更好。
  3、免疫组织化学结果显示:在正常大鼠子宫内膜组织和机械损伤后大鼠子宫内膜中TGF-β1、Smad2、Smad3、p-Smad2、p-Smad3均有表达且集中表达在损伤子宫内膜组织及其腺体内。
  4、实时荧光定量PCR实验结果显示:对照组大鼠子宫TGF-β1mRNA在不同时间点均较正常组大鼠显著升高(P<0.01),Smad2和Smad3的mRNA表达量在刮宫后48小时后各时间点表达量均显著升高。β-氨基丙腈治疗后各时间点实验组大鼠子宫的TGF-β1mRNA的表达量均对照组显著下降(P<0.01),β-氨基丙腈治疗48小时后的各时间点实验组大鼠子宫的Smad2和Smad3的mRNA表达量均较对照组显著下降(P<0.01)。提示在大鼠子宫内膜纤维化形成过程中TGF-β1/Smad信号通路与赖氨酰氧化酶相关。
  5、蛋白免疫印迹实验结果显示:对照组大鼠子宫TGF-β1、Smad2、Smad3、p-Smad2和p-Smad3在机械刮宫后72小时和7天的蛋白表达量均显著高于正常大鼠子宫(P<0.01)。实验组大鼠子宫内膜中TGF-β1、Smad2、Smad3、p-Smad2和p-Smad3的蛋白表达量在刮宫72小时及7天时显著低于相应时间点对照组大鼠子宫(P<0.01)。提示在大鼠子宫内膜纤维化形成过程中TGF-β1/Smad信号通路与赖氨酰氧化酶相关。
  结论:
  1、赖氨酰氧化酶家族在正常人子宫内膜和宫腔粘连患者子宫内膜中均有表达。
  2、赖氨酰氧化酶家族在正常大鼠子宫内膜和纤维化大鼠子宫内膜中均有表达。
  3、LOX、LOXL1与人和大鼠的子宫内膜纤维化形成关系密切。
  4、LOX、LOXL1在大鼠子宫内膜纤维化形成过程中与TGF-β1/Smad信号通路关系密切。
[硕士论文] 吴霜
生殖内分泌与妇科微创技术(妇产科学) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:研究目的:
  早发性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency,POI)指女性在40岁以前因各种原因出现卵巢功能减退,常表现为月经稀发或闭经,并伴随着持续血清高促性腺激素的水平(FSH>25U/L)和雌激素缺乏,生育力减退和不孕成为其常见临床表现。育龄期POI患者妊娠率较低,部分患者使用常规辅助生殖手段难以妊娠,而赠卵IVF-ET作为一种可供选择的方法却因中国女性卵子来源受限及伦理等问题难以实施。研究证明,这些POI患者的卵巢中仍保留着一定数目对促性腺激素无反应的原始卵泡,因此,如何激活这些残存的始基卵泡、促进其生长发育成熟,将成为部分POI患者获得成功妊娠的新突破口。
  体外激活技术(In vitro activation,IVA)是现阶段女性辅助生殖治疗新方法中的研究热点,通常是指在体外短期激活原始卵泡,再将激活后的卵巢移植回体内,结合促排卵和IVF-ET技术获得妊娠。研究发现,PI3K-AKT、Hippo信号通路等均与卵泡发育成熟相关,利用这些信号通路的相应激活手段,目前已成功获得了子代小鼠和人类健康婴儿的出生,但妊娠率较低。科学家们最新发现mTOR信号通路激活剂MHY1485可激活小鼠原始卵泡,但其对人卵泡激活的有效性和安全性并未所知。
  本课题旨在探索构建标准化人卵巢组织体外激活-异种移植小鼠模型,进而利用该模型验证mTOR信号通路激活剂MHY1485对人卵巢始基卵泡激活的有效性及安全性研究。本课题将首次探索卵巢组织体外培养、体外激活过程对卵巢组织的DNA甲基化水平影响,进而对其操作过程的安全性进行初步的评估,为IVA技术在POI患者生育力保存的临床应用方面提供的实验证据。
  研究方法:
  从长征医院妇产科收集因非卵巢因素切除附件的患者的正常卵巢组织,片段化处理后体外培养。不同浓度激活剂MYH1485短期体外培养卵巢组织后运用Western blot检测mTOR及其信号通路下游RPS6蛋白及其磷酸化蛋白水平;运用HE染色比较体外激活前后人卵巢组织形态及卵泡变化;对照组/激活组卵巢组织分别体外培养后移植到小鼠的肾被膜下,建立标准化人卵巢组织异种移植模型,一段时间后大体观察移植物生长情况;回收各组移植卵巢,比较各组卵巢组织重量,HE染色观察各组卵巢内卵泡发育情况;ELISA法检测小鼠去势前后、人卵巢组织移植前后激素水平变化。运用人类高通量甲基化芯片Illumina Infinium Methylation EPIC BeadChip(简称850k芯片)分析了正常卵巢组织、普通培养卵巢组织、激活剂培养卵巢组织全基因组DNA甲基化水平,进而从表观遗传学方面对人卵巢组织体外激活技术的安全性进行初步的评估。
  研究结果:
  1.激活剂MYH1485可增加下游p-mTOR、p-rps6蛋白水平,磷酸化蛋白水平随浓度增加(1μM、3μM、10μM)而增加,差异具有统计学意义,激活浓度达20μM下游磷酸化水平相比于10μM不再增加,总mTOR和总rps6不变。
  2.短期体外培养后激活剂培养卵巢组织与普通培养相比,组织形态无明显差异。
  3.小鼠血清FSH水平在去势后明显升高,人卵巢组织异种移植后一月FSH明显降低,差异均有统计学意义;AMH水平在去势后明显降低,异种移植后一月AMH轻微升高,差异均有统计学意义。
  4.移植术后一月,大体、卵巢切片HE染色观察移植卵巢组织在小鼠体内存活完好,未见明显的组织坏死,激活组卵巢与对照组卵巢相比可见较大的生长中的卵泡。回收各组移植卵巢块微量称重结果显示:激活剂培养卵巢重量明显高于普通培养卵巢,差异具有统计学意义。
  5.人卵巢组织DNA甲基化芯片检测结果:①正常卵巢组织、普通培养卵巢组织、激活剂培养卵巢组织三组间整体甲基化水平无明显差异;②以P<0.01为差异基因,Delta Beta≥0.12为甲基化程度升高,Delta Beta≤-0.12为甲基化程度降低。正常卵巢组织和普通培养卵巢组间共9个甲基化修饰差异位点,关联基因共5个;正常卵巢组织和激活培养卵巢组间共52个甲基化修饰差异位点,关联基因共43个;普通培养和激活培养卵巢组间共24个甲基化修饰差异位点,关联基因共18个。
  研究结论:
  1.激活剂MHY1485可以有效激活mTOR信号通路,激活残存的原始卵泡,促进卵泡生长发育,激活作用具有浓度依赖性。
  2.人卵巢组织体外培养、激活过程中卵巢组织未见组织坏死和形态学变化。
  3.利用人卵巢组织异种移植小鼠肾被膜下的方法可成功建立异种移植动物模型,人卵巢组织在小鼠体内存活完好并且具有激素分泌作用。
  4.卵巢组织体外培养、体外激活过程并未造成卵巢组织的异常DNA甲基化水平改变,进而从表观遗传学角度初步证实操作过程的安全性。
  5.卵巢组织体外激活结合卵巢组织移植术可为POI女性提供新的辅助生殖治疗方法。
[硕士论文] 张红红
生殖内分泌与妇科微创技术(妇产科学) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:
  宫腔粘连指任何因素造成的子宫内膜基底层损伤,导致宫腔部分或全部堵塞,临床上可引起闭经、月经量减少、周期性腹痛、不孕、复发性流产、胎盘异常等一系列症状,对女性生育功能的影响十分严重。妊娠期刮宫是造成宫腔粘连的主要原因。宫腔粘连分离术是目前治疗宫腔粘连的主要方法,然而宫腔镜下宫腔粘连分离术后再粘连率高达62.5%,妊娠成功率仅22.5%~33.3%。目前临床上用于宫腔粘连分离术后预防再复发的方法多种多样,包括宫腔放置宫内节育器、球囊支架、透明质酸钠、羊膜、激素治疗等。然而重度宫腔粘连患者由于子宫内膜基底层受损严重,再生能力差,即使宫腔镜使宫腔解剖结构恢复且有多种治疗方式预防再粘连,但其术后由于子宫内膜再生修复障碍导致粘连的复发率仍较高。故寻求更有效的促进子宫内膜功能性再生的治疗方法在临床实践中已成为急需解决的困难。
  再生医学被认为是宫腔粘连患者的未来,干细胞治疗开启了再生医学修复子宫内膜损伤的新篇章,然而干细胞应用于临床有种种限制,阻碍了其发展。组织工程学为子宫内膜再生修复提供了一种新的选择,生物材料用于组织器官的再生修复在腹壁、口腔、皮肤、乳腺等领域已经取得良好的临床效果,但在子宫内膜的再生修复中尚处于起步阶段,仅有少量的动物试验报道。膀胱黏膜层基底膜(UBM)是一种衍生的ECM生物材料,保留有完整的基底膜,基底膜为隔离细胞与结缔组织、支撑上皮细胞、内皮细胞、肌细胞和雪旺氏细胞的特化ECM结构,基底膜的完整是机体实现自我功能性完全修复(子宫内膜/皮肤/肌肉/角膜)的基础,而且UBM与其他生物材料相比,免疫原性接近天然豁免、耐受感染、力学性能理想、有更高的生物活性和组织再生诱导能力。
  因此本研究将UBM生物材料植入子宫内膜受损的大鼠子宫中,评估UBM生物材料对损伤的子宫内膜的再生修复作用,为UBM应用于宫腔粘连的临床治疗提供一定的治疗依据。
  方法:
  1、切开子宫角,刀片损伤SD大鼠子宫内膜后,实验组将UBM生物材料植入大鼠宫腔后缝合子宫角,阳性对照组损伤内膜直接缝合子宫角,假手术组切开子宫角不损伤子宫内膜后缝合,阴性对照组不予任何处理。
  2、术后两周、四周收集各组子宫角标本,通过HE染色、Masson染色以及免疫组化观察比较子宫内膜组织学变化以及Ki67、微血管的改变;通过RT-PCR检测宫腔粘连相关因子在子宫中的表达;
  3、术后八周,通过RT-PCR检测,孕5天整合素αVβ3、LIF在子宫中的表达,评价子宫内膜容受性;于孕晚期观察大鼠子宫上胚胎数量及胚胎着床部位评价妊娠情况。
  结果:
  1、子宫大体外观:子宫内膜损伤术后两周、四周,UBM组的宫腔积液率明显低于损伤对照组。
  2、子宫内膜损伤术后四周子宫内膜厚度测量和腺体数量计数:UBM组的子宫内膜厚度和腺体数均明显高于损伤对照组,且与正常对照组、假手术组相近。
  3、Masson染色结果显示:损伤组大量胶原纤维沉积,瘢痕化严重,UBM材料修复组纤维化面积明显低于损伤对照组。
  4、免疫组化结果显示:UBM组的增殖细胞数目、微血管数量明显高于损伤对照组。
  5、RT-PCR结果显示:抗炎相关细胞因子(b-FGF)在UBM组的mRNA表达量高于损伤对照组;促炎性相关细胞因子(TNF-α)在UBM组的mRNA表达量低于损伤对照组;促纤维化相关的细胞因子TIMP、PDGFBB、TGF-B、COLIA1的mRNA表达量在UBM组中明显低于损伤对照组;而抗纤维化因子RUNX在UBM材料修复组的mRNA表达量明显高于损伤对照组。
  6、子宫内膜容受性:整合素αVβ3、LIF,在UBM组的mRNA表达量明显高于损伤对照组。
  7、妊娠结局显示:UBM组妊娠率接近正常对照组和假手术组,明显高于损伤组,胚胎着床数量UBM组高于损伤组,但少于正常对照组和假手术组。
  结论:
  1、UBM用于修复受损的子宫内膜能够减少子宫内膜组织的纤维化,促进新生血管的生成和细胞的增殖,减少促纤维化细胞因子增加抗纤维化细胞因子的分泌,能够在一定程度抑制纤维化,促进子宫内膜的再生修复。
  2、通过UBM修复宫腔粘连的子宫内膜能一定程度提高LIF和整合素αVβ3的表达,提高子宫内膜的容受性和生育能力。
[硕士论文] 盛菲
妇产科学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:背景及目的:
  早期自然流产是妊娠常见不良结局之一,在临床确诊的妊娠中自然流产的发生率达15%左右,目前已知的造成自然流产的病因有很多,包括胚胎染色异常、感染、免疫缺陷等等;而其中仍然有约50%为以上是病因不明的自然流产。胎盘的正常发育是维持妊娠中胚胎存活和生长的必要条件之一,其生长和发育由一系列精密复杂的因素调控,当胎盘的生长发育中任一环节发生异常时常会导致妊娠相关疾病的发生。其中,滋养层细胞作为胎盘的主要组成部分,在胎盘发育过程中扮演重要角色,它参与了胚胎着床、启动胎盘形成、调控血管分化、内分泌以及免疫保护等过程,从而维持妊娠顺利进行。当滋养层细胞的发育或功能异常,则会导致胎盘的发育或功能的缺陷,引起早期妊娠失败等妊娠相关疾病的发生。因此,深入了解调控胎盘滋养层细胞的发育和功能的相关调节机制,阐明造成不明原因流产的因素以及可能参与不明原因流产发生的机制是非常有必要的,这将为解释妊娠相关疾病的发生提供重要理论支持。
  自lncRNA被发现以来,越来越多的研究证实长链非编码RNA通过不同的分子机制参与调控多种基本生物过程,例如X染色体激活,基因组印记,细胞分化与增殖,细胞迁移以及细胞凋亡等。近年有关lncRNA与肿瘤形成及胚胎发育中的作用被广泛关注,目前已有的研究表明长链非编码RNA与妊娠相关疾病的发生密切相关,例如长链非编码RNA MEG3、MALAT、SPRY4-IT11等通过调控滋养层细胞功能参与子痫、胎儿宫内生长受限,流产等妊娠相关疾病的发生,由此可见长链非编码RNA可能是参与胎盘或滋养层细胞生长发育的重要调控因素。
  因此,本课题采用长链非编码RNA芯片技术,以小鼠胎盘发育为模型,进行芯片检测和分析,筛选出在胎盘发育过程中差异表达的长链非编码RNA。通过芯片分析和筛选,本课题选取随胎盘发育时间逐渐高表达的lncRNA MEG8(Rian)为目标分子,进一步探讨其在人不明原因自然流产中以及胎盘滋养层细胞中的作用及机制。
  方法:
  1、以小鼠胎盘发育为模型,取小鼠胎盘发育的第6.5d,14.5d和19.5d的组织各3例,进行lncRNA和mRNA芯片检测。差异基因筛选条件为Fold change>2.0,P<0.05,初步筛选胎盘发育过程相关的差异表达基因。
  2、对筛选出来的差异表达基因进行连续性趋势分析(STC),进一步筛选出胎盘发育过程中连续性上调表达和下调表达的基因,基于差异基因进行基因功能(GO)和信号通路(KEGG Pathway)分析,筛选胎盘发育过程中差异表达的GO-Term和信号通路以及其包含的基因。为了进一步筛选出胎盘发育相关的重要lncRNA,本课题结合基因组印记区,筛选出位于基因印记区的并且人鼠同源性较高的lncRNAs Rian(MEG8)为初步研究对象。
  3、在人不明原因自然流产和人工流产绒毛组织中运用RT-PCR方法检测lncRNAMEG8(Rian)表达水平。以人早期滋养层细胞系HTR-8/Soven为研究对象,分别转染过表达质粒和小干扰RNA,探讨lncRNA MEG8对滋养层细胞的功能的影响。
  4、运用DNA甲基化质谱方法,检测4对人绒毛样本(不明原因自然流产组VS人工流产组)中lncRNA MEG8启动子区甲基化水平,探讨其调控滋养层细胞的可能机制。
  结果:
  1、芯片结果显示胎盘发育过程中存在大量动态表达lncRNAs,经过筛选和分析发现胎盘发育过程中上调表达的lncRNA有2,407条,下调表达的有1,550条;上调表达的mRNA有1,396条,下调表达的有1,800条。
  2、通过筛选和分析发现lncRNA Rian在胎盘发育过程中随胎盘发育时间表达量逐渐升高。其人的同源序列lncRNA MEG8(RIAN)在人不明原因自然流产绒毛组织中异常高表达。
  3、在滋养层细胞系中上调表达MEG8发现细胞增殖和侵袭能力减弱,在滋养层细胞系中下调表达MEG8则结果相反。DNA甲基化检测结果显示,在不明原因自然流产绒毛组织中MEG8的启动子区存在异常甲基化。
  结论:
  1、胎盘发育过程中lncRNAs呈现动态的时空表达,lncRNAs在胎盘发育过程中起重要作用;
  2、lncRNA MEG8参与调控早期滋养层细胞功能,其启动子区甲基化异常会造成滋养层细胞的功能缺陷,可能是早期不明原因自然流产发生的因素之一。
[博士论文] 李冲
内科(内分泌) 郑州大学 2017(学位年度)
摘要:本文分为以下几个部分:
  第一部分:血清Irisin与多囊卵巢综合征的关系研究
  目的:
  多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女最常见的内分泌代谢异常和生殖功能障碍性疾病,通常表现为月经稀发、持续性不排卵或稀发排卵、高雄激素血症、胰岛素抵抗等,PCOS病因和发病机制尚不明确,高胰岛素血症和胰岛素抵抗被认为是PCOS发生的中心环节。近年来,越来越多的研究显示脂肪因子和肌肉因子在PCOS胰岛素抵抗中起了重要作用。Irisin是一种新近发现的肌肉因子,可将白色脂肪转化为米色脂肪或棕色脂肪,从而促进新陈代谢、加快能量释放、减轻体重,Irisin可能成为肥胖相关代谢性疾病治疗的新靶点,同时也为进一步研究PCOS的发病机制和治疗方案提供了新的思路和方向。通过检测PCOS患者和育龄期正常女性血清Irisin水平,探讨Irisin与糖脂代谢、身体成分、骨代谢和生殖激素的关系,揭示Irisin在PCOS能量代谢中的作用。
  方法:
  选取2013年1月-2016年1月在本院内分泌科初诊的育龄期PCOS患者180例,选择同期进行健康体检的育龄期女性40例作为正常对照组。检测并比较各组空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(HbA1C)、血脂、促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH/FSH)、性激素结合球蛋白(SHBG)、睾酮(T)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)、血清Irisin,采用稳态模型评估法计算胰岛素抵抗指数HOMA-IR,应用超声定量肝脏脂肪含量的方法对肝脏脂肪含量(LFC)进行定量检测。运用双能X线吸收法测定四肢脂肪占全身脂肪百分比(LF%)、躯干脂肪占全身脂肪百分比(TL%)、男性型脂肪百分比(A%)、女性型脂肪百分比(G%),男性型脂肪百分比/女性型脂肪百分比(A/G)、体脂率(BF%)、瘦体重、内脏脂肪面积(VAT)。采用统计学软件SPSS19.0进行数据处理。
  结果:
  1.PCOS患者中超重和肥胖占66.7%,高血压占5.6%,脂代谢异常20%,DM占9.4%。
  2.与正常对照组相比,PCOS组体重、BMI、WHR、2hPG、FINS、2hINS、HOMA-IR、TG、LDL-C、LH/FSH、T、DHEAS、AND、FAI、LF、TF、BF、Android fat%(A)、A/G、VAT、瘦体重、LFC、Irisin均明显升高(P<0.05),SHBG、G、HDL-C明显下降(P<0.05),骨密度和骨转换指标无明显差异(P>0.05)。
  2.与PCOS体重正常组相比,超重和肥胖组血清Irisin、2hPG、FINS、2hINS、HOMA-IR、LFC、LH/FSH、FAI、瘦体重、TF、BF、LFC、A/G明显升高(P<0.01或P<0.05),G、SHBG下降(P<0.05),VAT、HDL-C、LDL-C、TG无显著性差异;
  3.随着BMI的增加,育龄期PCOS患者月经异常或排卵障碍、高雄激素血症或临床表现、卵巢多囊样改变发生率逐渐升高;
  4.在育龄期PCOS患者中,血清Irisin与BMI、HOMA-IR、FINS、FAI、瘦体重、Android fat%、体脂率呈正相关(P均<0.05)
  5.多元线性回归分析显示,HOMA-IR、BMI、FAI、体脂率、Android fat%是影响血清Irisin的主要因素。
  结论:
  育龄期PCOS患者的糖脂代谢异常发生率升高,尤其是肥胖PCOS患者。随着BMI的增加,育龄期PCOS患者月经异常、高雄激素血症的生化和/或临床表现、卵巢多囊样改变发生率升高。Irisin与BMI、HOMA-IR、FAI、体脂率、Android fat%呈正相关,提示irisin参与了PCOS的胰岛素抵抗、生殖代谢紊乱和身体成分的重新分布。Irisin可能通过调控多种组织的能量代谢参与了PCOS的发生和发展。
  第二部分:艾塞那肽联合二甲双胍对多囊卵巢综合征的干预作用
  目的:
  艾塞那肽(EXA)是一种胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂,可通过抑制下丘脑的摄食中枢、降低食欲、延缓胃排空等作用减少摄食、减轻体重,目前主要用于治疗肥胖型糖尿病患者,但由于艾塞那肽促进胰岛素释放的方式呈葡萄糖依赖性,因此发生低血糖的几率较小,近年来GLP-1受体激动剂和GLP-1类似物在临床上被用于治疗肥胖型PCOS,但样本量较少。我们通过比较不同疗程艾塞那肽(EXA)单用或联合二甲双胍(MET)对育龄期糖耐量正常的肥胖多囊卵巢综合征(PCOS)患者Irisin、糖脂代谢、生殖激素、体脂分布的影响,探讨EXA单独或联合MET对PCOS患者的有效性和安全性。
  方法:
  1.本研究为随机对照试验,通过了我院医学伦理委员会审批,采用随机序号法进行分组,所有患者充分了解试验过程并签署知情同意书;
  2.所有患者为20-40岁糖耐量正常的育龄期妇女,均符合2003年鹿特丹会议推荐的诊断标准,且体质指数≥24kg/m2;
  3.研究分组:
  MET组:二甲双胍(格华止)500mg Bid po,1周后加至1000mg Bid;
  EXA组:艾塞那肽(百泌达)5ug Bid iH,4周后加至10ug Bid;
  COM组:二甲双胍联合艾塞那肽,方法同上。
  4.观察治疗12周和24周前后血清irisin水平、糖脂代谢指标、生殖激素、每年月经频次、排卵率、受孕率及不良反应。
  5.统计学处理采用SPSS19.0统计学软件。
  结果:
  1.共有156例(156/180,86.7%)患者完成12周的治疗观察,其中MET组60例(60/64,93.8%),EXA组40例(77.5%,40/48),COM组56例(82.1%,56/68);共有82例完成24周治疗观察,其中MET组36例,EXA组22例,COM组24例;
  2.治疗前,三组基线资料无明显差异(P>0.05);
  3.治疗12周后,三组BMI、FINS、HOMA-IR、2hPG、TG水平显著减低(P<0.01);血清Irisin、DHEAS、LH/FSH均降低(P<0.05); HDL-C、每年月经频次较前升高(P<0.05);COM组WHR、FAI、LFC、BF较前下降(P<0.05),TF、LF无明显变化;三组在恢复月经方面没有显著性差异(P>0.05),但COM组排卵率和受孕率明显高于MET组和EXA组(P<0.05)。
  4.治疗24周后,三组FINS、BMI、WHR、2hPG、HOMA-IR、TG、血清Irisin、LH/FSH、FAI、DHEAS水平显著降低(P<0.01);COM组TF、LFC、BF均降低(P<0.05);HDL-C、SHBG、每年月经频次较前升高(P<0.05);MET组和EXA组排卵率和受孕率明显高于治疗12周(P<0.05),COM组在排卵率和受孕率上优于MET组和EXA组,差别具有统计学意义(P<0.05)。
  5.三组治疗中均无低血糖发生,胃肠道反应是最常见的不良反应,多可耐受。均在2周后消失或缓解;两例因不能耐受退出。
  结论:
  短期单用艾塞那肽、二甲双胍或两者联用能够降低血清Irisin水平,改善育龄期肥胖PCOS患者糖脂代谢指标、恢复规律月经。提示,血清Irisin可能在艾塞那肽和二甲双胍改善PCOS及其相关代谢紊乱方面发挥一定作用。联合治疗组在改善排卵率、受孕率方面优于单药治疗组。延长治疗周期可带来更大的临床获益,尤其是对内分泌代谢指标的改善。艾塞那肽联合二甲双胍用于治疗肥胖PCOS患者安全有效,由于样本较少,仍需要大样本多中心的临床试验来证实该方案的可行性及可推广性。
[硕士论文] 张颖
公共卫生 东南大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  对南京鼓楼医院妇产科妊娠妇女的甲状腺功能异常情况进行流行病学调查分析。分析亚临床甲状腺功能减退及单纯抗体阳性对妊娠结局的影响。评估临床现有左旋甲状腺素纠正SCH及单纯TPOAb异常治疗方案对妊娠并发症及妊娠结局的影响。
  方法:
  收集2015年1月到2016年2月在南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科建围产保健卡并在本院分娩的中孕期妇女的资料,首先分析本地区妊娠期临床甲减、单纯低T4血症、及其他甲状腺疾病(妊娠期甲状腺结节、妊娠合并甲状腺功能亢进症(甲亢)、妊娠期甲状腺毒症)的发病率。比较对照组及不同分组SCH患者(SCH+TPOAb阳性组、SCH+TPOAb阴性组、单纯TPOAb阳性组)的妊娠结局情况。
  将SCH+TPOAb阳性组分成临界值(2.5-3.0mIU/L)治疗组与符合治疗组,比较以上两组与对照组的妊娠结局情况。将单纯TPOAb阳性分为治疗组与未治疗组,再对两组与对照组的妊娠结局进行比较。
  结果:
  总共有3450例孕妇被纳入统计分析,其中临床甲减69例(2.0%),单纯低T4血症38例(1.1%),SCH为389例(11.3%)(其中合并TPOAb(+)组为160例(4.6%),TPOAb阴性组为229例(6.6%)),单纯TPOAb(+)322例(9.3%),甲亢28例(0.8%),其他(妊娠期甲状腺结节、妊娠期甲状腺毒症等)5例(0.1%),健康孕妇2599例(75.3%)。
  SCH+TPOAb(+)组、SCH+TPOAb(-)组、单纯TPPAb+)组和对照组四组孕妇的妊娠期并发症进行比较,结果发现:妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的发生率、自发性流产、早产、足月低体重儿、Apgar评分<7、新生儿体重在四组间的差别有统计学意义。而子痫前期、未足月胎膜早破、产后出血的发生率、胎儿窘迫发生率在四组间的差别无统计学意义。进一步采用Bonferroni两两比较分析发现:对于妊娠期高血压,SCH+TPOAb(+)组、单纯TPPAb(+)组与对照组的差异均有统计学意义;对于妊娠期糖尿病,SCH+TPOAb(+)组与单纯TPPAb(+)组、对照组的差异均有统计学意义。对于自发流产,SCH+TPOAb(+)组、单纯TPPAb(+)组与对照组的差异均有统计学意义;对于早产,SCH+TPOAb(+)组、SCH+TPOAb(-)组、单纯TPPAb(+)组与对照组的差异均有统计学意义;对于Apgar评分<7的比例,SCH+TPOAb(-)组与对照组的差异有统计学意义。
  SCH+TPOAb阳性临界值治疗组、符合治疗组与对照组比较结果表明:妊娠期高血压、糖尿病、自发性流产、早产、足月低体重儿、Apgar评分<7的发生率在三组间的差别有统计学意义。进一步采用Bonferroni两两比较分析发现:SCH+TPOAb(+)2组的妊娠期高血压、糖尿病、自发性流产、早产的发生率与对照组的差别均有统计学意义。SCH+TPOAb(+)1组和2组之间无统计学差异。
  单纯TPOAb阳性接受LT-4治疗组、未治疗组与对照组的比较结果表明:三组不同时间点、不同组别的TSH、FT4差别均有统计学意义。接受治疗组的单纯TPOAb(+)孕妇与对照组FT4水平均明显高于未接受治疗组的单纯TPOAb(+)孕妇。对三组的妊娠不良事件和妊娠结局进行分析得出:娠期高血压、自发性流产、早产的发生率在三组间的差别有统计学意义,其中对照组发生率低于LT-4治疗组,两组均低于未接受LT-4治疗组。
  结论:
  SCH和/或TPOAb阳性均可导致妊娠期糖尿病、妊娠期高血压及早产、自发性流产、足月低体重儿等妊娠并发症及不良妊娠结局的出现。SCH和/或TPOAb阳性均可导致妊娠期糖尿病、妊娠期高血压及早产、自发性流产、足月低体重儿等妊娠并发症及不良妊娠结局的出现。对甲状腺功能正常但单纯TPOAb(+)的孕妇应中期补充LT4,可降低流产及早产发生率。
[硕士论文] 侯海燕
影像医学与核医学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究目的:
  本研究的目的是在妊娠妇女人群中,通过对比出生时实际记录体重和出生前三周超声预测体重,评估超声在胎儿体重估测的精确度及其影响因素,以为临床决策提供更为准确的依据,减少母婴产伤,提高产科管理目标。
  研究方法:
  选取自2015年7月至2016年6月在我院住院分娩的480例孕妇进行队列研究。采用三星WS80A彩色多普勒诊断仪进行测量,并使用Hadlock公式(BPD/AC/FL)计算作测量结果,绝对百分比误差作为测量精度。BMI和超声性能之间的关系通过线性回归评估。
  研究结果:
  1.假设超声估测出生体重的总体比例随孕周在10%的出生体重内呈显著下降。超声精确度的逐渐恶化对正常体重妇女无显著统计学意义(P=.272),但是对超重/肥胖妇女有显著意义(P=.044)。单变量分析提示,绝对百分比误差和绝对误差与BMI呈正相关。
  2.糖耐量阳性组胎儿平均出生体重差(g)是235.93±189.40、体重差比例(g)6.68±5.61,高于糖耐量阴性组胎儿出生体重差(g)226.45±185.43、6.19±5.26(P<0.05)。阳性组胎儿体重差比例小于10%的比例明显低于阴性组,差异有显著性差异(P<0.05)。
  3.羊水过多、羊水过少组胎儿体重差、体重差比例,体重差比例小于10%的比例差异无统计学差异。羊水过多、羊水过少组体重差、体重差比例显著高于羊水正常组,体重差比例小于10%的比例显著低于羊水正常组,差异具有统计学差异(P<0.05)。
  研究结论:
  1.精确度与超过时间的逐渐增大的超声扫描周数有关,且随超声时间和出生时间的距离天数增加而变差,对BMI≥25的差异更大。
  2.糖耐量异常影响超声评估胎儿体重的准确性。
  3.羊水过多、羊水过少降低超声评估胎儿体重精确度。
[博士论文] 陈泰来
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:本文主要从以下几方面进行论述:
  第一章 空卵泡综合征致病突变的定位研究
  目的:空卵泡综合征(EFS)是指在促排卵周期或自然周期中,超声监测下卵泡大小、数目及血清雌激素水平均在正常范围,但经反复抽吸、冲洗均无法获得卵母细胞。目前临床上对于反复发生EFS的患者尚无有效助孕方法,为获得妊娠,这部分不孕女性只能借助于供卵。关于EFS的发病机制至今尚未明确,有研究者认为与卵泡提早闭锁、卵巢老化等因素有关。对于EFS的遗传学发病机制,既往研究包括LHCGR基因突变和2号染色体倒位,但均为单个病人或单个小家系的研究,缺少令人信服的大家系研究。笔者前期收集了一个有六个不孕症患者的大家系(家系Ⅰ),先证者及其姐姐的各三个体外助孕周期获得的卵冠丘复合物几乎全部为空黏液团,仅极少数存在退变的卵母细胞,表现为EFS;先证者的两个姑姑与两个堂姐妹也同样为不明原因不孕症患者。本章研究拟通过此大家系,定位EFS的致病突变。
  方法:为明确EFS的致病基因,首先对家系Ⅰ进行全基因组连锁分析,找到连锁不平衡区域。该家系为常染色体显性遗传,致病突变由父亲传递。为进一步明确致病突变,选择家系Ⅰ中的三个患者、两个突变携带者和两个正常女性对照进行全外显子组测序。对全外显子组测序数据进行生物信息分析并对候选位点进行验证、常用数据库过滤和正常生育女性对照过滤。将最终筛选出的位点在另一个EFS大家系(家系Ⅱ)和EFS散发病人中验证,并追溯携带此突变的散发病人的家族史,明确变异的来源。最后综合上述结果,得到导致EFS的致病突变位点。
  结果:经全基因组连锁分析发现该家系的连锁不平衡区域位于7p12.3-q21.13。全外显子组测序结果经过生物信息分析及验证、常用数据库和正常生育女性对照中过滤后,得到候选位点:ZP3 c.400 G>A(p.Ala134Thr)杂合错义突变。该突变位于家系Ⅰ的连锁不平衡区域中,与疾病状态共分离。在家系Ⅱ中,该突变亦与疾病状态共分离。经连锁分析证实,在这两个大家系中,此突变为独立发生,不存在同源性。在21例EFS散发病例中,有2例携带同一位点相同的突变,追溯家族史发现其中一位患者的突变为新发突变(de novo)。
  结论:本研究是EFS的首个大家系研究,通过两个EFS大家系和EFS散发病例研究发现ZP3 c.400 G>A(p.Ala134Thr)杂合错义突变可能为EFS的致病突变。本研究也为EFS提供了潜在的诊断靶点:对于取卵呈现空黏液团无法获卵的不孕症患者可早期进行ZP3 c.400 G>A的突变筛查,若患者携带此突变,则应避免反复促排卵尝试,尽早转换助孕策略,从而减轻患者的经济负担和精神压力,获得更好的助孕结局。
  第二章 致病突变的体外功能研究
  目的:ZP3基因编码的ZP3糖蛋白是卵母细胞透明带的重要组分。透明带是包绕卵母细胞的结构,是卵母细胞的“外衣”,在卵母细胞发育、受精及早期胚胎发育过程中起到重要的作用。p.Ala134Thr突变位于ZP3的ZP功能域,ZP功能域在透明带组装过程中发挥重要的作用。本章将通过体外实验对p.Ala134Thr进行功能研究。
  方法:首先通过卵母细胞免疫荧光染色和卵巢活检组织石蜡切片染色等方法,对空卯泡综合征患者卵母细胞的具体异常进行表征。用PyMol软件预测突变对ZP3糖蛋白分子三维结构的影响。随后通过构建野生型、突变型表达载体,并转染至中国仓鼠卵巢细胞(CHO-K1)中,裂解细胞获得总蛋白,利用免疫共沉淀技术探究突变型蛋白对蛋白互作的影响。
  结果:家系Ⅰ先证者穿刺取卵获得的绝大多数为空黏液团,极少数包含无透明带的退变卵母细胞。免疫荧光显示卵母细胞核物质完全崩解,且卵外周无ZP3信号聚集。卵巢活检石蜡切片示卵泡中的卵母细胞无透明带结构且呈退变状态。免疫共沉淀实验证实野生型ZP3可与ZP2结合,突变型ZP3不与ZP2结合,但野生型、突变型ZP3同时存在时,突变型ZP3通过与野生型ZP3结合以阻止野生型ZP3与ZP2的结合,发挥显性负效应的作用,妨碍透明带的形成。
  结论:p.Ala134Thr突变发挥显性负效应的作用,抑制ZP3与ZP2的结合,妨碍透明带的形成,引起卵母细胞退变,表现为空卵泡综合征。
  第三章 致病突变的小鼠模型研究
  目的:透明带的结构在哺乳动物中具有很高的保守性。小鼠透明带由Zp1、Zp2、Zp3基因编码的糖蛋白构成,由Zp2和Zp3相互连接成纤维状结构,Zp1连接这些纤维构成三维网状结构。在既往的报道中,Zp3基因敲除小鼠完全不孕,超数排卵实验获得的卵冠丘复合物大多为空黏液团,少数取到的卵母细胞无透明带,这与本研究中空卵泡综合征患者的表型极为相似。人和小鼠的ZP3均包含424个氨基酸,氨基酸序列同源性达67%。除外小鼠、大鼠等啮齿类动物,ZP3糖蛋白的第134位氨基酸位点在各物种中均为丙氨酸(Ala)。小鼠Zp3糖蛋白在此位点为性质与丙氨酸类似的缬氨酸(Val)。因此,在构建点突变小鼠模型时,我们将小鼠Zp3基因一条链突变为苏氨酸(Thr),另一条链保持不变,仍为缬氨酸,即获得p.Val134Thr小鼠。本章将对p.Val134Thr点突变小鼠进行研究,进一步验证该突变的功能。
  方法:利用CRISPR-Cas9编辑的“类精子细胞”单倍体细胞系制备p.Val134Thr点突变小鼠,与性成熟的野生型雄鼠合笼观察生育力;对21天的小鼠行超数排卯,统计获卯数;分别取21天和6周龄小鼠卵巢组织脱水、石蜡包埋,对组织切片行HE染色、ZP3免疫组织化学(IHC)和过碘酸-雪夫染色(PAS),观察组织切片中各级卵泡中卯母细胞的形态。
  结果:p.Val134Thr点突变纯合小鼠完全不孕,杂合子小鼠生育力与野生型相比虽略有降低,但无统计学差异。超数排卵实验中,杂合子、纯合子小鼠获卵数与野生型小鼠相比均存在显著差异。杂合子小鼠获卵数约为野生型小鼠的1/2-2/3,卵母细胞透明带比野生型小鼠薄;纯合子小鼠绝大部分的卵冠丘复合物为空黏液团,少数获得的卵母细胞无透明带且大小不一,为退变裂解卵。卵巢切片HE、IHC、PAS染色示杂合子小鼠卵母细胞形态大致正常,但透明带相比于野生型小鼠略薄;纯合小鼠卵母细胞缺乏透明带。
  结论:p.Val134Thr纯合突变小鼠不孕,超数排卵大多数为空黏液团,仅获得少数无透明带的退变卵母细胞,表型与空卵泡综合征患者一致。
[博士论文] 顾永忠
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:本文分为以下几个章节进行探讨:
  第一章 胎盘植入中microRNA-125a,microRNA-29a/b/c和MCL1表达水平分析
  目的:
  1.检测并分析miR-125a和miR-29a/b/c在胎盘植入部分与自身邻近非植入组织中的表达是否存在差异。
  2.检测并分析植入和自身邻近非植入组织中MCL1基因mRNA水平的表达及差异,并分析MCL1与miR-125a和miR-29a/b/c表达相关性。
  3.探讨MCL1是否作为miR-125a和miR-29a/b/c的靶基因在胎盘植入中发挥作用。
  方法:
  1.采用自身对照的配对设计,收集新鲜未经任何干预处理的母体面胎盘绒毛、类纤维蛋白层及基板层,植入部分还包括基板子宫肌层纤维。
  2.提取组织中总RNA,应用实时荧光定量逆转录聚合酶链(RT-qPCR)反应检测胎盘植入部分及自身邻近非植入部分组织中miR-125a,miR-29a/b/c和MCL1的表达。
  3.应用载体(pmirGLO Dual-Luciferase miRNA Target Expression Vector,pmirGLO)构建野生型MCL1-miR-125a-pmirGLO质粒(WT-125)和野生型MCL1-miR-29a/b/c-pmirGLO质粒(WT-29)。突变野生型质粒中的种子区序列部分碱基成为突变型MCL1-miR-125a-pmirGLO质粒(MUT-125)和突变型MCL1-miR-29a/b/c-pmirGLO质粒(MUT-29)。用化学合成方法以miR-125a或miR-29a/b/c成熟核苷酸序列为模板分别合成microRNA模拟物,通过脂质体Lipofectamine3000将miR-125a模拟物与WT-125或者MUT-125共转染入293T细胞,将miR-29a/b/c与WT-29或者MUT-29共转染入293T细胞。
  4.双荧光素酶报告基因检测探讨MCL1与miR-125a和miR-29a/b/c的靶基因关系。
  结果:
  1.MiR-125a和miR-29a/b/c在胎盘植入部分组织中的表达水平明显低于自身邻近非植入部分组织,对应的表达倍数分别是0.64;0.63;0.64;0.75(p=0.005;0.018;0.041;0.022)。
  2.MCL1基因的mRNA在胎盘植入部分组织中表达水平明显高于自身邻近非植入部分组织,表达倍数为1.32(p=0.039)。
  3.Pearson相关分析表明,胎盘植入组织中miR-125a和miR-29a/b/c的相对表达量与MCL1的相对表达量呈显著负相关性(Pearson correlation=-0.701,-0.543,-0.876,-0.767, p<0.05)。
  4.双荧光素酶报告基因检测(luciferase activity assays)证实MCL1是miR-125a和miR-29a/b/c的靶基因(p=0.043,0.006,0.009,0.010)。
  结论:
  MiR-125a和miR-29a/b/c在胎盘植入组织较自身邻近非植入组织表达水平显著降低,相反MCL1 mRNA在胎盘植入部分组织中表达显著增高,两者在胎盘植入中的相对表达量呈明显的负相关性。双荧光素酶报告基因检测证实MCL1是miR-125a和miR-29a/b/c的靶基因,推测miR-125a,miR-29a/b/c通过调控靶基因MCL1表达参与胎盘植入发生。
  第二章 胎盘植入中microRNA-125a和microRNA-29a/b/c调控滋养细胞生物学行为的研究
  目的:
  1.体外转染滋养细胞系HTR-8/SVneo细胞,进一步验证miR-125a和miR-29a/b/c对靶基因MCL1的负性调节作用。
  2.探讨miR-125a和miR-29a/b/c异常表达对滋养细胞凋亡生物学行为的影响。
  3.确定抗凋亡滋养细胞的类型,初步探讨miR-125a和miR-29a/b/c在胎盘植入中的病理作用机制。
  方法:
  1.以miR-125a和miR-29a/b/c成熟核苷酸序列为模板,用化学合成方法分别合成microRNA的模拟物(miR-125a mimic,miR-29a/b/c mimics),反义的microRNA抑制物(miR-125a inhibitor, miR-29a/b/c inhibitors)以及各自对应的阴性对照序列(negative control,NC,inhibitor negative control,INC)。通过脂质体Lipofectamine3000分别将模拟物、抑制物及各自对应的阴性对照序列转染滋养细胞系HTR-8/SVneo。
  2.应用RT-qPCR反应检测microRNAs转染后HTR-8/SVneo细胞中MCL1 mRNA水平表达量的变化。应用Western Blot方法检测转染后HTR-8/SVneo细胞中Mcl1蛋白水平表达量的变化。
  3.应用AnnexinⅤ/PI对转染后的HTR-8/SVneo细胞进行双染,应用流式细胞仪检测HTR-8/SVneo细胞凋亡率。
  4.对切除的子宫和胎盘组织进行组织病理切片,免疫组化染色病理组织切片定位Mcl1表达细胞类型,结合H&E染色观察细胞形态、数量。
  结果:
  1.转染HTR-8/SVneo细胞后,miR-125a和miR-29a/b/c模拟物转染组中MCL1 mRNA表达水平较阴性对照组明显下降,表达倍数为0.60,0.42,0.58,0.43(p=0.0497,0.002,0.008,0.013);模拟物转染组中MCL1的蛋白表达水平也明显降低。
  2.MiR-125a和miR-29a/b/c模拟物转染后,HTR-8/SVneo细胞凋亡率较阴性对照组呈现增长趋势。
  3.H&E染色和免疫组化染色病理切片均观察到种植部位中间型滋养细胞(ISIT)数量在植入部分基板子宫肌层纤维间隙明显增多,免疫组化染色显示MCL1主要在ISIT中表达。显微镜下发现,相比于非植入部分,植入部分中间型滋养细胞细胞迁移至深部肌层内血管壁内现象更常见。
  结论:
  MiR-125a或miR-29a/b/c的过表达可显著降低MCL1基因mRNA和蛋白的表达并促进HTR-8/SVneo细胞的凋亡。植入部分基板子宫肌层纤维间隙中主要表达MCL1的ISIT数量明显增多。以上结果提示植入胎盘组织中miR-125a和miR-29a/b/c对靶基因MCL1异常调控导致植入部分基板子宫肌层纤维间隙中ISIT数量明显增多进而参与胎盘植入的发生。
[博士论文] 张慧辉
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:本文主要从以下几个部分展开论述:
  第一部分 955例早发性卵巢功能不全基于病因分类的临床特征分析
  背景:
  早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI),过去也被称为卵巢早衰(premature ovarian failure,POF),指女性40岁之前出现闭经,伴随雌激素缺乏、促性腺激素升高。POI导致一系列生殖内分泌及健康问题,患者丧失生殖能力,生殖器萎缩,长期低雌激素增加骨质丢失、增加心血管疾病等风险。近年来,随着不断加重的环境问题、经济和社会压力、生育推迟和肿瘤患者放化疗后生存时间延长,POI发生率逐渐增高,引起了越来越多的关注。POI的临床表型和病因高度异质,不同病因所致的POI临床表现及疾病进程是否存在差异,目前缺乏相关研究报道。
  目的:
  本文通过分析955例POI患者临床数据,探讨不同病因POI患者的临床表型特征及疾病发展进程,进而总结出中国汉族POI患者的临床表型与病因之间的关系,为POI的预防、诊治提供参考和依据。
  方法:
  募集2006年-2015年于山东大学附属生殖医院就诊的POI患者共955例,通过填写调查问卷的方式,详细询问患者的病史并进行各项相关检验指标和体征的检查,详细收集患者的相关资料。包括月经特征、激素水平测定、盆腔超声、卵巢组织活检、妊娠史、POI家族史等,对遗传、自身免疫、以及医源性因素进行评估并根据不同病因分组比较其临床特征。根据月经来潮方式,分为原发闭经(primary amenorrhea,PA)和继发闭经(secondary amenorrhea,SA)。在继发闭经患者中根据月经持续时间(月经初潮到闭经的时间)分为4组:≤5年(G1组,n=182);6-10年(G2组,n=243);11-15年(G3组,n=220);>15years(G4组,n=176)。比较不同组间的临床特征和表型差异。
  结果:
  在955例POI患者中,原发闭经患者134例(14.0%),继发闭经患者821例(86.0%),原发闭经患者基础雌二醇水平显著低于继发闭经患者[10.0(5.0-17.6)vs.14.0(5.4-29.0)pg/ml,P<0.001],染色体异常率(30.7%vs.11.6%,P<0.001)显著高于继发闭经患者。
  继发闭经患者中,大多数患者(69.2%,568/821)在出现月经不规律后1年内发生闭经,提示卵巢功能的衰退非常迅速。超声检测发现仅28.4%患者存在超声可见的卵泡。在继发闭经患者中,有POI家族史的患者染色体异常率显著低于无家族史患者(2.9%,2/70vs.13.0%,67/516,P<0.001),既往妊娠率高于无家族史患者(32.4%,33/102vs.21.6%,155/719,P=0.015)。继发闭经患者月经持续时间越长,既往妊娠率越高(G1:4.4%,G2:12.0%,G3:24.5%,G4:55.7%;P<0.001),有POI家族史的比率也越高(G1:9.3%,G2:9.9%,G3:13.2%,G4:18.2%,P=0.036)。按病因分类,继发闭经POI的常见病因包括遗传因素(13.2%)、免疫因素(12.0%)、医源性因素(7.3%),近68%的患者病因不清楚,为特发性POI。不同病因的POI患者临床表型有显著差异,其中遗传因素引起的POI卵巢功能衰竭最为严重。
  结论:
  通过最大样本的POI临床特征分析与病因分类研究,本研究发现POI患者病因复杂多样,半数以上患者病因不明。不同病因临床表现差异显著,遗传异常导致卵巢功能衰竭最为严重。POI家族史提示相对较好的卵巢功能状态和妊娠结局。本结果为临床POI的病因分类、生育指导和遗传咨询提供重要参考和依据。
  第二部分 MicroRNAs在生化异常POI患者颗粒细胞中的差异表达分析
  背景:
  MicroRNA(miRNA),是长度为21-24核苷酸的非编码RNA,广泛存在于人体各种组织和体液中,通过转录后调控基因表达。大量研究证实miRNAs在很多疾病发病过程中发挥重要作用,可以作为诊断多种癌症、糖尿病等的有效标志物。MiRNAs参与调控卵巢颗粒细胞的增殖、分化和凋亡并参与控制类固醇激素的分
  泌,从而影响和调控卵巢功能。随着miRNAs在生殖领域中的作用不断得到证实,miRNAs作为女性生殖系统的重要调控因子越来越受到关注。目前关于miRNAs在
  POI中的研究较少,尚不能全面阐明miRNAs在POI发病过程中的变化及作用。
  目的:
  本课题通过miRCURYTM芯片技术筛选生化异常期POI(biochemichal premature ovarian insufficiency,bPOI)患者与正常对照女性颗粒细胞中差异表达的miRNAs,选择差异显著的miRNAs在生化异常期POI患者和健康女性对照者的颗粒细胞中进行验证,并进行GO分析和KEGG分析,归纳靶基因的功能和所在分子通路,进而探讨miRNAs在bPOI患者颗粒细胞中的表达情况及其意义。
  方法:
  募集2014年6月至2015年9月在山东大学附属生殖医院行IVF-ET/ICSI-ET助孕的患者共102例,其中生化异常阶段POI患者40例,因男方因素或输卵管因素就诊的卵巢功能正常对照女性62例。长方案或短方案促排卵,取卵时留取患者颗粒细胞,提取颗粒细胞中的RNA。通过miRCURYTM芯片在10例生化异常期POI(biochemichal premature ovarian insufficiency,bPOI)患者与10例对照女性颗粒细胞中筛选出75条差异表达的miRNAs[差异指数(Fold Change,FC)>2;P<0.05],从中选择表达差异显著的26条miRNAs,扩大样本进行Real-Time PCR验证表达趋势及变化。
  结果:
  根据前期通过miRCURYTM芯片技术在10例生化异常期的POI患者与10例卵巢功能正常的对照女性颗粒细胞中筛选出表达有差异的miRNAs共75个(FC>2;P<0.05),其中与对照组相比在生化异常期POI患者的颗粒细胞中表达下调的miRNAs共有45个,上调的miRNAs共有30个。选择表达差异显著的26条miRNAs(表达上调的13条:miR-410-3p、miR-493-5p、miR-4301、miR-4791、miR-875-3p、miR-136 5p、miR 451b、miR-376c-3p、miR-376c-5p、miR 487b-3p、miR-376b-5p、miR-889-3p和miR-944;表达下调13条:miR-3197、miR-4434、miR-5584-5p、miR-758 5p、miR-4747-3p、miR-4476、miR-4650-5p、miR-3945、miR-4326、miR-4697-3p、miR-3648、miR-4673和miR-4694-5p),通过Real-Time PCR在16例生化异常期POI患者(bPOI组)和16例卵巢正常对照患者(CON组)颗粒细胞中进行验证,结果显示6条miRNAs(miR-493-5p、miR-4301、miR-4747-3p、miR-4650-5p、miR 3648、miR 4673)在bPOI患者的颗粒细胞中表达显著下调(P<0.05)。其中miR-4747-3p、miR-4650-5p、miR-3648和miR-4673与芯片筛查结果一致,而miR-493-5p和miR-4301与芯片筛查结果相反。随后,我们进一步在40例bPOI和62例CON患者的颗粒细胞中验证这6条具有显著差异的miRNA。扩大样本验证结果显示:与对照组相比,5条miRNAs(miR 493-5p、miR-4747-3p、miR-4650-5p、miR-3648和miR-4673)在生化异常期POI患者颗粒细胞中表达存在显著下调(P<0.05),而miR-4301表达无显著差异(P=0.534)。
  结论:
  本研究首次发现miR-493-5p、miR-4747-3p、miR-4650 5p、miR3648和miR-4673在生化异常期POI患者颗粒细胞中的表达显著下调,调控机制有待进一步研究,本结果为探讨非编码RNA参与POI的发生发展过程提供线索和方向。
[硕士论文] 王汝倩
中医妇科学 中国人民解放军海军军医大学;第二军医大学 2017(学位年度)
摘要:背景:
  子宫内膜异位症(Endometriosis,EM)是指子宫内膜组织腺体和间质在子宫以外的部位生长的雌激素依赖性妇科疾病。EM在生殖年龄妇女中的发病率为10~15%;不孕妇女中有20%~50%患有EM,而30%~50%的EM妇女患有生殖能力低下或者不孕。EM性不孕症发病机制复杂,目前尚无理想的治疗方案,严重影响了患者的生活质量,越来越受到医学研究者们的关注。内异方是导师俞超芹教授临床治疗EM性不孕症的有效中药复方,在多年来的临床实践中取得了良好的疗效,但其确切的作用机制目前尚不明确。
  目的:
  1、采用模拟经期的内膜组织,腹腔注射方式建立EM小鼠模型。
  2、观察EM模型小鼠的生殖能力,探讨影响EM小鼠生殖能力的可能机制。
  3、探讨内异方对EM模型小鼠生殖能力的影响,并从卵泡发育、盆腔微环境、盆腔粘连的角度探讨内异方的作用机制,为内异方的临床推广应用奠定基础。
  方法:
  1、采用5只C57BL/6小鼠和4只增强型绿色荧光蛋白(enhanced green fluorescent protein,EGFP)转基因小鼠作供体,20只C57BL/6小鼠作受体。模拟供体小鼠的月经周期,将其经期子宫内膜组织剪碎后分别注射入受体小鼠的腹腔。普通模型组接受C57BL/6供体小鼠的子宫内膜碎片,EGFP模型组接受EGFP供体小鼠的子宫内膜碎片。3周后模型建立成功。通过小动物活体成像、大体解剖、病理形态学观察的方式,了解此造模方法的成模情况;将2组模型小鼠内异灶大小、数量和盆腔粘连评分进行统计学比较,选择最优造模方式。
  2、建立EM小鼠模型,设为模型组(n=21),并设立假手术组(n=21),空白组(n=15),共3组。通过阴道脱落细胞学方法对小鼠动情周期进行观察,于动情前期随机处死模型组和假手术组各6只小鼠,取其卵巢组织进行组织形态学观察;于动情间期对剩余3组小鼠行眶静脉采血。将3组小鼠与性成熟雄鼠随机2∶1比例合笼,进行交配实验,合笼至出现阴栓,见栓记为妊娠第1天。孕鼠于妊娠18天脱颈处死,处死后取腹腔冲洗液;模型组不孕小鼠行阴道涂片,于动情间期采血,脱颈处死后取腹腔冲洗液。通过大体解剖法,观察3组小鼠妊娠情况、胚胎情况,以及模型组小鼠内异灶、盆腔粘连情况。通过酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测动情间期小鼠血清性激素(FSH、LH、E2、PRL)水平和糖类抗原125(carbohydrate antigen125,CA125)水平,以及腹腔液中白介素-2(interleukin-2,IL-2)水平。通过动情周期、交配实验、大体解剖、卵巢组织形态学观察结果和ELISA检测结果,了解EM模型小鼠的生殖能力及盆腔微环境、盆腔粘连的状况,探讨其生殖能力下降的可能机制。
  3、建立EM小鼠模型78只,按随机数字法将其分为内异方组(n=26)、孕三烯酮组(n=26)、模型组(n=26)3组,并设立假手术组为正常对照组(n=26)。连续药物干预15天,同时停药。药物干预结束后每组随机选择6只小鼠,于动情前期处死,取其卵巢组织行组织形态学观察。药物干预第15天傍晚行交配实验,雌雄比4∶1,连续合笼15天。大体解剖观察4组小鼠妊娠结局和胚胎情况,以及EM模型小鼠的内异灶、盆腔粘连情况。对4组小鼠肝、脾、肾脏进行组织形态学观察。ELISA方法检测腹腔液中炎症因子IL-2、IL-6和IL-10的水平。通过交配实验、大体解剖和卵巢组织形态学的观察结果和ELISA检测结果,了解内异方对EM模型小鼠生殖能力的影响,及对卵泡发育、盆腔微环境和盆腔粘连的改善作用。
  结果:
  1、用模拟经期内膜组织腹腔注射的方法可成功建立EM小鼠模型(成模率达100%)。荧光穿透性较差,小动物活体成像对皮下内异灶标记敏感,对腹盆腔深部病灶的观察仍需剖腹后再行拍摄。普通模型组和EGFP模型组两组小鼠建模情况比较,无统计学差异(P>0.05),故后续实验采用普通模型组的EM小鼠作为实验研究对象。
  2、EM模型小鼠的妊娠率明显下降(P<0.05),动情间期模型组不孕鼠血清中FSH、PRL水平发生异常改变(P<0.01),LH、CA125水平未见明显变化(P>0.05),腹腔液中IL-2水平显著升高(P<0.01)。EM模型小鼠动情周期规律,模型组小鼠无论妊娠与否,其内异灶个数、体积、粘连评分的比较均无统计学意义(P>0.05)。组织形态学观察显示模型组小鼠的卵巢颗粒细胞间有较多炎性细胞浸润;与假手术组比较,模型组小鼠始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡构成比明显下降,闭锁卵泡构成比显著升高(P<0.01)。
  3、内异方组小鼠的妊娠率明显提高(P<0.05)。内异方组小鼠内异灶个数减少、体积缩小,粘连评分降低(P<0.01)。卵巢组织形态学观察显示内异方组始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡构成比高于模型组、孕三烯酮组,闭锁卵泡构成比低于模型组和孕三烯酮组。在改善EM模型小鼠卵巢各级卵泡构成比方面,内异方优于孕三烯酮(P<0.05),孕三烯酮并不能改善EM小鼠各级卵泡构成比(P>0.05)。模型组小鼠腹腔液中IL-2、IL-6水平均发生异常升高(P<0.01),IL-10水平发生明显降低(P<0.05)。药物干预作用下内异方组和孕三烯酮组小鼠的腹腔液中IL-2、IL-6水平均显著下降,孕三烯酮组小鼠的腹腔液中IL-10水平明显升高,有统计学意义。孕三烯酮组小鼠妊娠率未能改善,且药物处理后体重、肝脏湿重、肾脏湿重均减轻。与孕三烯酮相比,内异方药物毒副性极小,未见肝脾肾损害。
  结论:
  1、用模拟经期内膜组织成功地建立了EM小鼠模型。
  2、EM模型小鼠的生殖能力明显下降。EM模型小鼠卵巢功能受损,各级卵泡发育受到影响,盆腔微环境发生改变,盆腔粘连形成,这些均可能是造成EM小鼠生殖能力低下的重要病机。
  3、内异方通过抑制内异灶的生长,减少盆腔粘连,改善盆腔微环境,改善各级卵泡发育,提高了EM小鼠的生殖能力,且无毒副作用,安全性好。
[硕士论文] 张毅
药理学 郑州大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  1.系统评价先前诊断为抑郁症的不育女性是否影响辅助生殖技术(ART)的成效。
  2.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor,SSRI)用于接受ART治疗的抑郁症妇女时,对其生殖安全性进行系统评价,为临床合理应用SSRI提供循证参考。
  方法:
  1.计算机检索PubMed,Medline,Embase,PsycINFO,PsychNET,ISI Web of Science,检索时限均为1985年至2016年6月,检索词包括:“[(in vitro fertilization OR IVF)OR assisted reproduction OR(assisted reproductive techniques OR ART)OR(intracytoplasmic sperm injection OR ICSI)]AND(depression OR depressive disorder OR psychological stress OR psychosomatic medicine OR anxiety OR anxiety disorder OR adjustment disorder OR emotions OR psychological adaptation OR distress).”所使用的分类术语没有限制,但搜索仅限于人类研究。然后,对包含研究的参考文献和参考书目进行了搜索,以获得其他相关的信息。依据纳入与排除标准,先筛选文献,再提取相关内容,然后进行质量评价后,运用Rev Man5.3统计软件进行Meta分析。
  2.计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、Medline、EMBase、中文科技期刊数据库和万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库。检索词包括:中文:((体外受精联合胚胎移植术)或者(体外受精)或者(卵母细胞单精子显微注射))并且((选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)或者(精神类药物)或者(抗抑郁药物));英文“[(assisted reproductive techniques OR ART)OR(in vitro fertilization OR IVF)OR(intracytoplasmic sperm injection OR ICSI)]AND(《selective serotonin reuptakeinhibitor OR SSRI)OR(antidepressant)OR(psychosomatic medicine)).”文献语种限定为中文或英文。检索时间限定为1985年至2016年12月,将纳入文献的参考文献也一并检索。纳入SSRI(试验组)对比不接受药物或安慰剂(对照组)治疗的研究,依据纳入与排除标准,先筛选文献,再提取相关内容,然后进行质量评价后,运用Rev Man5.3统计软件进行Meta分析。
  结果:
  1.总共有22项研究被采纳,一共93780例患者参与。连续变量研究(16项研究;n=4186)的Meta分析显示,抑郁与怀孕率下降有关[RR=-1.22,95%CI(-1.90--0.53),p=0.0005]。抑郁率研究(6项研究;n=89594)的Meta分析有相似的结果,其中妊娠率[RR=0.59,95%CI(0.41-0.85);n=28994;p=0.005)]。对于使用抑郁症评分的研究,统计学异质性(I2)为84%(P<0.00001),抑郁率为85%(P<0.00001)。具体来说,在使用连续变量的研究中,情绪评估时间(I2=67.7%,P=0.08)和情绪困扰测量(I2=54%,P=0.09)之间的亚组之间观察到显著性差异。
  2.一共4项研究被纳入,共计2122例患者参与其中。PP分析结果显示,SSRI组患者的流产率与对照组相当[RR=0.90,95%CI(0.61,1.35),P=0.62],同时受孕率[RR=1.03,95%CI(0.73,1.45),P=0.87]、胎儿出生率[RR=1.03,95%CI(0.65,1.63),P=0.91]均相当。其结果与对照组的数据相比,差异没有统计学意义。
  结论:
  1.在ART之前,发现抑郁症与怀孕机会减少之间有明显关联。相比无抑郁症病史的不孕症妇女,存在抑郁症病史患者其ART治疗结局的成功率显著降低。
  2.体外受精联合胚胎移植术伴抑郁症妇女行SSRI治疗未见流产率增加,受孕率和胎儿出生率减少,对其成效也未见显著影响。
[硕士论文] 朱新全
生殖医学 郑州大学 2017(学位年度)
摘要:异位妊娠作为一种育龄女性常见的妇科急腹症,指的是受精卵在宫腔以外的部位着床,其发病率大概为1.5%-2.0%。且全球发病率逐年增加,严重威胁女性的生育甚至生命健康。其诊断主要依靠手术病理结果及超声检查,血HCG值对于异位妊娠的诊疗具有一定价值,但是不适用早期患者,诊断率较低,血清联合检测技术开始成为关注的热点,并尝试用于诊断早期异位妊娠。
  研究目的:
  探讨异位妊娠患者血清孕酮及雌二醇水平在诊疗及判断预后中的应用。为异位妊娠药物保守诊疗及临床预后评估提供参考依据。
  研究方法:
  选取2014年8月~2016年8月期间在我院生殖医学科接收的符合药物保守治疗的异位妊娠患者150例为观察组,选取同时期在我院进行产检的正常妊娠者150例作为对照组。进行回顾性分析,入院后行常规专科检查,并在入院就诊时以及入院后48小时测定血清P、E2、β-HCG表达水平;针对成功流产及流产失败异位妊娠患者在妊娠7周时采集外周静脉血进行血清P、E2、β-HCG测定。并予以异位妊娠患者临床治疗,比较入院时及入院后48h血清P、E2及β-hCG水平变化情况,观察异位妊娠组继续妊娠和流产患者血清P及E2变化。数据的处理采用统计学软件SPSS19.00。
  研究结果:
  1.异位妊娠组患者伴有盆腔炎史、下腹部手术史、以及异位妊娠史和流产史比正常妊娠组女性明显升高,差异有统计学意义。
  2.当患者血清P=5.96ng/ml时,ROC曲线下面积=0.869,此时用于异位妊娠诊断敏感度为79.33%,特异度为83.26%;当血清E2=603.56pmol/L时,ROC曲线下面积=0.871,此时血清E2检测用于异位妊娠诊断灵敏度为83.33%,特异度为86.00%;两者联合检测诊断有异位妊娠时,曲线下面积为0.925,此时灵敏度高达92.67%,特异度为78.67%。
  3.两组入院时、入院48小时血P、E2、β-HCG表达水平比较,异位妊娠组上述指标表达量均明显低于正常妊娠女性,组间差异显著(P<0.05);正常妊娠者在入院48小时β-hCG水平呈现显著上升趋势,和入院时比较存在统计学差异(P<0.05);而异位妊娠组入院48小时与入院时组内血清孕酮及雌二醇含量无统计学差异(P>0.05)。
  4.分析异位妊娠患者治疗前初始血清孕酮水平和临床疗效相关性发现:当患者入院时血清P<10pmol/L时,具有较高的临床总有效率(84.27%),明显较P水平处于10~15ng/L组和P>15ng/L组高(55.17%、40.63%)。P<10ng/L与P在10~15ng/L组临床总有效率经统计学分析x2=10.495,P=0.0012.604,P<0.05,组间统计差异显著;P在10~15ng/L组和P>15ng/L组比较,统计学分析,x2=1.291,P=0.256,组间未见统计学差异。异位妊娠组患者治疗结果,其中104例患者成功流产,剩余46例治疗失败。比较成功流产和治疗失败两组患者血清P、E2水平发现,治疗失败组[(7.09±4.56)ng/ml、(825.80±148.96)pmol/L]P和E2含量明显高于成功流产组[(3.41±1.27)ng/ml、(682.23±152.44)pmol/L]患者,组间统计t=7.617,5.356,均P<0.05,具有统计学差异。
  研究结论:
  1.血清P、E2表达水平有助于正常妊娠和异位妊娠鉴别诊断,其可作为异位妊娠患者临床诊断辅助观察指标。
  2.血清孕酮表达量有助于异位妊娠患者临床疗效进行预估。
[博士论文] 庄丽丽
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景:自身免疫性甲状腺疾病(autoimmune thyroid disease,AITD)是一种由T细胞介导的较常见的自身免疫性疾病,该疾病均伴有甲状腺自身抗体的产生和甲状腺内淋巴细胞浸润。其中最常见的甲状腺自身抗体包括甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab),统称为抗甲状腺自身抗体(anti-thyroid autoantibodies,ATA),其中任何一种抗体阳性,都可以被诊断为AITD。在正常育龄期妇女中AITD的患病率大约为5%~20%,而在患有不孕不育的妇女中AITD的患病率则显著高于生育力正常的妇女。大量的临床研究发现患有AITD的妇女常常伴有月经异常、排卵障碍、复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)、胚胎停止发育、早产和胎儿发育异常等妊娠不良结局。大多数学者的报道指出会导致胚胎着床失败,对IVF-ET妊娠结局产生不利影响,导致流产率增加,更有研究显示ATA是导致IVF-ET不能妊娠的独立的因素。但Muller等的研究却发现TPO-Ab并不导致IVF-ET患者流产率增加。关于AITD是否对IVF-ET妊娠结局产生不良影响以及它产生影响的具体机制目前尚存在争议。人类卵巢经常作为器官特异性或非特异性自身免疫性疾病的靶器官,那么ATA是否也通过作用到卵巢进而影响到卵巢功能?目前尚无定论。一些研究发现ATA与卵巢功能减退存在关联,又有一些研究提示促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)可能较ATA更能影响卵巢功能,但是仍缺乏强有力的证据。Monteleone等研究发现ATA可以通过“血-卵泡”屏障,在卵泡液中表达,且ATA阳性患者卵子受精率、优质胚胎率和妊娠率均显著低于ATA阴性患者,因此推测ATA在卵泡液中通过免疫反应对卵泡的发育产生损伤,从而使卵子的质量和发育潜力下降。控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)是IVF-ET治疗过程中的重要部分,COH后会使多个卵泡同步发育导致机体产生高水平的雌激素,升高的雌激素是否对甲状腺功能产生不良影响,目前也存在争议,有学者指出高水平的雌激素将导致肝脏产生较多的甲状腺素结合球蛋白(thyroid binding globulin,TBG),使血液中游离状态的甲状腺素水平降低,从而通过负反馈机制使垂体产生更多的TSH,即使COH之前甲状腺功能是正常的,在COH后也可能会出现一过性甲状腺功能减退。但也有些研究发现COH并未对甲状腺功能产生明显的影响。追其原因考虑可能与患者入组标准、COH方案、检测时间等等存在差异有关,那么AITD对甲状腺功能正常的不孕患者IVF-ET妊娠结局是否有不良影响及其影响具体机制仍有待于继续深入研究。
  研究目的:首先进行回顾性资料分析,探查AITD对甲状腺功能正常伴不孕患者IVF-ET妊娠结局的影响;又对AITD患者AMH水平及卵泡液中ATA水平进行检测,以观察ATA及TSH对AMH及IVF-ET临床指标的影响;然后从三个时间点(进入周期前、HCG日及胚胎移植术后14天)动态观察COH对甲状腺激素及ATA的影响,并观察AITD患者与正常对照组患者间是否存在差异;最后对全胚冷冻后融胚移植的AITD患者与新鲜周期移植的AITD患者进行临床资料及妊娠结局比较。以此来探讨AITD对甲状腺功能正常的不孕患者IVF-ET妊娠结局的影响以及其可能的影响机制。
  研究方法:首先对2011年3月至2013年10月在本中心进行第一周期标准长方案的1129例IVF-ET患者进行回顾性研究,入组标准:①双侧卵巢均存在。②月经第三天基础FSH<10IU/L,E2<80pg/ml,垂体泌乳素(PRL)在正常范围内(6.0ng/ml~29.9ng/ml)。③子宫形态正常,无子宫畸形、无子宫腔粘连。④基础TSH在正常范围内(0.27mlU/L~4.2mlU/L)。⑤既往无甲状腺疾病史及用药史。⑧不孕原因为盆腔输卵管因素。严格选取符合入组条件的病人,对其IVF-ET临床资料进行统计分析。然后又对2014年10月至2016年6月在我中心进行第一个周期标准长方案的350例患者进行研究,其中AITD患者140例,正常对照组患者210例。入组标准同前,同时排除影响卵巢功能的各种因素,按是否伴有ATA分成两组。每组患者入周期前留取外周血,取卵日留取患者卵泡液,标本离心后-80℃保存,进行AMH及ATA的检测,同时对IVF-ET过程中的相关数据进行比较,包括Gn时间、Gn用量、获卵数、受精率、优质胚胎率、妊娠率、流产率及早产率等等。最后共有94例ATA阳性患者及110例ATA阴性患者完成了胚胎移植并在三个时间点留取外周血,离心血清后-80℃保存,进行甲状腺激素及ATA的检测,最终又对全胚冷冻后融胚移植的AITD患者与新鲜周期移植AITD患者进行妊娠结局的比对分析。
  研究结果:①回顾性临床资料研究发现,ATA并未明显改变IVF-ET的妊娠率,但是ATA阳性同时伴TSH>2.5mIU/L的妇女行IVF-ET治疗后早期流产率明显增加(p=0.03),同时还发现不管是否伴有ATA,TSH>2.5mIU/L组患者优质胚胎率明显降低,差异具有统计学意义。②不论伴有何种ATA,ATA阳性组患者AMH水平较ATA阴性组均无明显差异,而TSH>2.5mIU/L患者AMH水平明显低于TSH≤2.5mIU/L组(p=0.004)。③卵泡液中ATA浓度与血液中的浓度呈正比,且大约为血液浓度的2/3,AITD患者Gn用药时间、Gn用药量及早产率均明显增高(p<0.05)。同样也发现不论是否伴有ATA,TSH≤2.5mIU/L组患者优质胚胎率明显高于TSH>2.5mIU/L组(p<0.05),且AITD伴TSH>2.5mIU/L的患者早产率最高(p=0.04)。④COH后所有患者的TSH呈升高趋势,且在移植后14天增高明显,AITD患者较ATA阴性组TSH升高更显著(p<0.05);AITD伴TSH≤2.5mIU/L的患者经过COH后有40%的患者TSH水平会超过2.5mIU/L,而在ATA阴性组中这一比率仅为28.33%(p>0.05);AITD妊娠患者较未妊娠者在移植后14天TSH升高更明显(p<0.05),ATA阴性的妊娠患者则无这一明显变化;COH后fT4浓度及ATA浓度均略呈下降趋势,但无统计学差异。⑤全胚冷冻后融胚移植的AITD患者较新鲜周期移植患者妊娠率明显增高(p=0.003),且早产率呈下降趋势但未达统计学差异(p>0.05)。
  研究结论:TSH>2.5mIU/L的甲状腺功能正常的AITD患者进行IVF-ET后可能会导致优质胚胎率降低、流产率及早产率增加。即使甲状腺功能在正常范围内,较高水平的TSH已经对卵巢功能产生不良影响,导致其AMH水平下降。ATA并未明显改变正常育龄期妇女的AMH水平,但会通过在卵泡液中表达导致Gn时间、Gn用量及早产率增加。甲状腺功能在正常范围的患者COH后其TSH水平均会逐渐上升,在移植后14天升高最明显,尤其是AITD患者其TSH升高幅度更大,另外发现AITD妊娠患者较未妊娠者TSH升高更明显。对于AITD患者进行全胚冷冻后融胚移植可提高妊娠率降低早产率。因此推测ATA及TSH可能通过不同途径、不同方面对IVF-ET结局产生不良影响,而COH过程又会对甲状腺功能产生复杂的影响,全胚冷冻后融胚移植可避免COH对甲状腺功能的影响从而使妊娠率增高、流产率降低,这其中的具体机制仍有待进一步深入研究。建议在IVF-ET助孕前应常规检查甲状腺功能,对于AITD患者助孕前应将TSH值控制在2.5mIU/L以下,在移植后14天应复查TSH水平(尤其是AITD妊娠的患者),以便及时发现问题并尽早给予药物干预治疗,或者建议AITD患者进行全胚冷冻后融胚移植,以改善IVF-ET妊娠结局,降低早产率。
[硕士论文] 李颖
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨腹腔镜全子宫及双侧输卵管切除术时,将子宫的圆韧带残端、骶韧带残端、主韧带残端、卵巢固有韧带断端以及阴道残端侧角“U”缝合并悬吊,重建骶韧带-主韧带-阴道环的术中相关指标、术后治疗效果与患者的盆腔器官近期脱垂及近期生活质量的影响。
  方法:选择2015年1月至2016年5月在山东省单县中心医院妇科住院患者,病例选择为:119例良性子宫病变,皆未合并盆腔脏器脱垂,51例为经腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术+阴道残端侧角悬吊缝合术(悬吊组),其余68例腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术(对照组)。术后1个月、3个月、6个月根据盆腔脏器脱垂评估指示点(POP-Q分度)以及阴道壁长度等关键指标对临床疗效进行判断,同时通过生活质量问卷(PFID-20/POSQ-12)随访评估患者术后近期生活质量。
  结果:①悬吊组和对照组在疾病构成情况、术前PFID-20评分、孕产次、年龄情况、术中出血量以及平均手术时间等均无显著差异(P>0.05)。②术后1个月、3个月、6个月患者POP-Q分度。悬吊组C点测量值分别为-8.6±0.54、-8.21±0.66和-8.13±0.72,对照组分别为-5.34±0.44、-5.24±0.32和-5.00±0.43,两组比较差异显著(P<0.05);悬吊组Aa点测量值分别为-2.1±0.78、-2.21±0.34和-2.67±0.43,对照组分别为-1.85±0.57、-0.76±0.54和-0.65±0.01,两组比较差异显著(P<0.05);悬吊组Ba点测量值分别为-2.44±0.52、-2.35±0.22和-2.24±0.44,对照组分别为-2.00±0.00、-2.12±0.11和-1.27±0.22,两组比较差异显著(P<0.05);悬吊组Ap点测量值分别为-2.3±0.54、-2.22±0.32和-2.23±0.64,对照组分别为-1.70±0.80、-0.60±0.03和-0.77±1.02,两组比较差异显著(P<0.05);悬吊组Bp点测量值分别为-2.5±0.47、-2.65±0.43和-2.33±0.54,对照组分别为-1.0±0.00、-1.05±0.11和-1.08±0.22,两组对比具备显著性差异(P<0.05)。③两种术式术前与术后6、12个月PFDI-20评分相比,差异有统计学意义,术后1个月、3个月、6个月,悬吊组患者生活质量问卷评分分别是21.22±12.7、16.89±9.13和18.44±9.54,而对照组则为65.5±21.6、63.6±2.08和63.6±8.5,两组比较差异显著(P<0.05),其中对照组的生活质量评分高于悬吊组,差异有统学意义。④两组术前性生活质量评分差异无统计学意义;悬吊组术后性生活质量评分较术前提高,并且显著高于对照组,差异有统计学意义(p<0.05)。对照组较术前降低。
  结论:腹腔镜下全子宫切除+双侧输卵管切除术+阴道残端侧角悬吊缝合术能够重建子宫骶韧带-主韧带-宫颈环-阴道穹隆复合体,从而可以取代之前宫颈环的盆底支撑作用,提高患者生活质量,减少术后阴道穹隆脱垂的发生,保证盆腔脏器的承托力。
[硕士论文] 弋花妮
妇产科 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:分析产科急症子宫切除的高危因素,子宫切除的主要原因,方式及时机,子宫切除术的预后及影响,以期为降低产科急症子宫切除的机率提供临床依据。
  方法:回顾性分析2008年7月至2016年6月间在济南市妇幼保健院产科住院分娩产后出血大于1000ml的160例住院病人病历资料,包括病史、体征、实验室检查及诊疗情况等指标,进行整理和统计学处理,将其中急症子宫切除患者36例作为观察组,其余124例作为对照组,比较两组病人的一般情况,孕产史,分娩史,流产史,妊娠期的并发症及合并症,分娩期并发症,出血量,输血量,子宫切除的方式,时机及术后并发症,分析子宫切除的相关高危因素、临床特点及预后等。
  结果:(1)两组病人的一般情况在统计学上无明显差异,具有可比性。(2)两组病人在既往孕产史,流产史,尤其是是否有剖宫产史方面差异具有统计学意义(P<0.05)。既往有剖宫产史,多次孕产史及流产史的病人子宫切除的机率高。(3)疤痕子宫,前置胎盘,胎盘植入,羊水栓塞,子宫收缩乏力,失血性休克,弥漫性血管内凝血等与产科急症子宫切除密切相关,两组病人比较差异明显,具有统计学意义(P<0.05);而妊娠期高血压疾病,妊娠期糖尿病,多胎妊娠,羊水过多,巨大儿,合并巨大子宫肌瘤,乙肝携带,软产道裂伤等并发症两组病人比较无统计学差异(P>0.05)。(4)产科急症子宫切除的主要原因为胎盘因素,其次为子宫收缩乏力和羊水栓塞。胎盘因素导致的子宫切除约占63.89%,包括胎盘植入,前置胎盘,胎盘早剥,分别占产科急症子宫切除的30.56%,25.00%及8.33%;子宫收缩乏力和羊水栓塞导致的子宫切除均占产科急症子宫切除的13.89%。(5)不同的分娩方式子宫切除机率不同。产科急症子宫切除术中剖宫产占80.56%,阴道分娩占19.44%。(6)急症子宫切除方式中次全子宫切除术19例,占52.78%。全子宫切除术17例,占47.22%。急症子宫切除术首选次全子宫切除术,但羊水栓塞,前置胎盘合并胎盘植入宫颈时应行全子宫切除术。(7)两组病人比较出血量及输血量差异明显。在子宫切除组中不同分娩方式产后出血量不同。其中剖宫产术中出血量大于3000mL而行子宫切除的26例,占72.23%。阴道分娩发生产后出血行子宫切除的7例,出血量均超过3000ml。(8)两组病人在母儿预后及围生儿结局方面无统计学差异。子宫切除组产妇死亡1例。围生儿死亡2例。
  结论:(1)胎盘因素,子宫收缩乏力和羊水栓塞是产科急诊子宫切除的主要指征。产妇年龄、多次流引产史,剖宫产,以及合并瘢痕子宫,前置胎盘,胎盘植入,胎盘早剥,羊水栓塞,失血性休克,弥漫性血管内凝血等与产科急症子宫切除密切相关。(2)产科急症子宫切除术是抢救产科急危重病人生命的重要手段。但子宫切除应严格掌握指征及时机,要在挽救产妇生命同时尽可能减少子宫切除机率。(3)子宫切除的方式应视病人的具体情况而定。首选次全子宫切除术,但在羊水栓塞,胎盘植入宫颈,子宫破裂感染等情况下应行全子宫切除术,良好的围术期管理是手术成功和减少术后并发症的关键。(4)鼓励适龄生育,避免多次流产,加强孕期保健和管理,降低妊娠期并发症及合并症,严格分娩期管理与监护,促进自然分娩,降低首次剖宫产率,有望减少产科急症子宫切除的发生。
[硕士论文] 赵莹莹
影像医学与核医学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:子宫腺肌病是育龄期女性临床发病率较高的良性妇科疾病之一,对子宫腺肌病治疗惯例为临床用药和外科切除方式,随着医学模式转变,微创或无创等保守治疗方法渐渐被人们认知并接受。其中超声引导下经皮穿刺微波消融治疗子宫腺肌病可明显缩小病灶体积,目前主要应用增强磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI)和超声造影评价微波消融治疗的效果,本文旨在探讨超声造影与动态增强磁共振成像(DCE-MRI)观察经皮穿刺微波消融治疗局限性子宫腺肌病消融治疗效果及对照分析。
  方法:42例患者均来自2013年1月至2016年7月期间在山东省聊城市肿瘤防治院超声诊疗中心接受经皮穿刺微波消融治疗的病例,全部为单发局限性子宫腺肌病患者,42例患者在微波消融术前及术后1~2d均行盆腔DCE-MRI检查,并且在治疗前及治疗后1~2d行静脉超声造影检查。分别对局限性子宫腺肌病的部位、大小、血流信号及术前病灶体积及术后无增强区进行测量,根据以下公式计算消融率:消融率=术后子宫腺肌病无增强区体积/术前病灶体积×100%。局限性子宫腺肌病消融后超声造影和DCE-MRI无增强区体积及消融率以(-x)±s表示,超声造影和DCE-MRI计算的消融率比较采用配对t检验及相关与回归。
  结果:微波消融治疗后,超声造影及DCE-MRI显示42例局限性子宫腺肌病消融灶无造影剂增强。42例局限性子宫腺肌病治疗后超声造影显示微波消融灶内无造影剂灌注,无灌注区体积为(49.0±29.5)cm3,病灶消融率为(91.6±7.1)%;其中3例消融不完全病例行即刻超声造影计算消融率分别为56.3%、53.7%、49.3%,根据病灶造影强化范围准确定位补充消融,于术后1~2d再次行超声造影,计算消融率分别为84.3%、87.4%、92.6%。DCE-MRI显示消融病灶内无增强区,无增强区体积为(49.4±29.9)cm3,病灶消融率为(91.9±6.7)%。结果显示微波治疗局限性子宫腺肌病效果好,超声造影和DCE-MRI两种检查测量的各组数据有显著相关性,计算无灌注区的消融率一致性相近。
  结论:超声造影检查可准确评价微波消融治疗局限性子宫腺肌病的消融率,与DCE-MRI评价消融率一致性较好,对造影显示消融不完全的病灶可即刻补充消融。
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